22外科烧伤2[整理版].ppt

第三节 烧 伤 烧伤是热力引起皮肤或其他组织的损伤，正常皮肤的烧伤阈限是45℃，当皮肤表面温度达70℃时，一秒钟内就可导致皮肤坏死。 电烧伤、火焰烧伤、烫伤以及某些化学烧伤，不但可使皮肤全程烧伤，而且还会伤及肌肉、骨骼和内脏，并可引起神经、内分泌、呼吸、排泄系统的一系列生理改变。 大面积烧伤病人（20%体表面积），代谢率增高，分解旺盛，创面渗出，全身消耗增多，同时又可因感染，胃肠道功能紊乱，食欲减退而补充营养困难。 营养是改善病人全身情况和组织修复的物质基础，营养不良可影响创面愈合，降低抵抗力。 合理营养是整个烧伤治疗过程的重要治疗手段之一。 一、代谢特点 大面积烧伤可引起机体代谢改变: 通常烧伤后1～2天出现短时间的基础代谢降低，相当于休克期； 从第3天起，长达几周乃至几月，主要是分解代谢增强，出现产热过高，尿氮增多，体重减轻等症状，也称超高代谢，此期可持续较长时间，相当于感染期； 随后烧伤创面大部分愈合，机体合成代谢加强，相当于康复期。 一、代谢特点 超高代谢反应主要表现为分解代谢增强，耗氧量及产能增加，蛋白质过度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的体重明显下降等一系列变化。 由于烧伤后机体呈超高代谢状态，故对身体组织的破坏比任何疾病都剧烈，可使全身各系统发生变化。 (一)能量代谢 代谢率增高是超高代谢的直接表现，烧伤后代谢率增加最多，可达50-100％，明显高于甲状腺功能亢进、感染和其它严重创伤时的增加程度。 患者同时伴有体温升高和心率加快，严重烧伤者体温可达38～40℃，心率达120次／分。 (一)能量代谢 代谢旺盛阶段的长短与烧伤的程度有关，严重烧伤患者可持续数月。 代谢率与烧伤面积呈直线相关，烧伤的代谢率随着伤后而改变，约在伤后第6-10天升至高峰，然后随伤口愈合和感染的消失，代谢逐渐回复到正常的基础水平。 烧伤面积与BMR增高的关系 (一)能量代谢 烧伤代谢率和儿茶酚胺的量呈正相关关系。 伤口暴露导致水分的过度蒸发，从皮肤丢失水分可为正常皮肤的4倍，1000ml／天，消耗能量2.47MJ。(580kcal)。 烧伤病人由于多伴高热(38—40℃)，体温每升高1℃，代谢率增加10-15％。 感染 环境因素 (二)蛋白质代谢 烧伤后与超高代谢反应有关的是负氮平衡和细胞内其他物质，如钾、磷、锌、硫的丢失，这种分解反应与烧伤或创伤的程度大致平行，大面积烧伤后40-60小时，仍然为负氮平衡。 (二)蛋白质代谢 烧伤病人丢失氮，除了损伤部分，主要来自骨骼肌。 烧伤早期及第一周内，尿中排出氮超过摄入量，每天从尿中排出20-30克氮，当合并败血症时可高达60-70克，并持续数周。 烧伤创面渗出也是氮丢失的途径，大约每1％烧伤面积第一周约丢失0.2g氮； 1／3体表面积深度烧伤病人，伤口渗出丢失的氮量约占丢失量的10—20％，更大面积的深度烧伤可达20一30％。 组织分解代谢的结果是体重的丢失，1g氮相当于非脂肪体组织30g，烧伤愈重，体重丢失愈大。体重丢失超过10％可引起最大工作效能的迅速降低，若体内蛋白质丢失25-30％，相当于40-50％的体重丢失，即有生命危险。 若能使烧伤病人体重丢失控制在10％的范围内较为理想。 (三)脂类代谢 大面积烧伤患者在早期可出现血浆内游离脂肪酸升高，且与烧伤程度呈正相关，而血浆甘油三酯则相对无变化。 烧伤创面水肿液中也含有甘油三酯、胆固醇、磷脂和未酯化脂肪酸。 患者体内儿茶酚胺、甲状腺素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素分泌增加，促进了组织内甘油三酯分解为甘油和脂肪酸的脂解作用。 (三)脂类代谢 同时，在代谢旺盛期，脂肪成为机体的主要能量来源，体内消耗总量的80%来自脂肪氧化。 严重烧伤患者，每日脂肪丢失量可高达600g以上。 (四)碳水化合物代谢 烧伤后常出现血糖急剧增加的高血糖现象，有时在短时间内尿中也含糖，但无酮体，说明这种高血糖症与烧伤有关。因此被称为“烧伤假性糖尿病”或“烧伤应激性糖尿病”。 (四)碳水化合物代谢 烧伤后患者常出现轻度或中度高血糖，大面积烧伤患者中有半数在伤后2小时内出现高血糖症，血液中葡萄糖来源于肝糖原分解。 血糖浓度与烧伤程度呈正相关。 烧伤患者糖耐量水平降低，其发生机制与肝脏和细胞内出现的胰岛素抵抗有关。 (四)碳水化合物代谢 在烧伤的应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促进了糖原异生，而胰岛素是促进合成代谢的激素，抑制糖原的异生和分解。 儿茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素的分泌，故严重烧伤时胰岛素与胰高血糖素的比值较低，导致蛋白质分解和糖原异生，使血糖升高。 胰高血糖素有促进肝糖原分解的作