[新版]24章 烧伤病人麻醉.pptVIP

第二十二章 烧伤病人麻醉;教学目的;皮肤的结构 表皮：角质层、透明层、颗粒层、棘细胞　　　 　　　　层、基底层 真皮层：乳头层、网状层 皮下组织：结缔组织、脂肪组织;烧伤的分度;烧伤面积的估算;烧伤严重程度的估计;烧伤病理生理变化及临床分期;一）急性体液渗出期;5.疼痛的影响 　　　特别是浅Ⅱ°烧伤，局部疼痛十分剧烈，疼痛所致的神经内分泌影响多为交感兴奋，垂体－肾上腺皮质及髓质激素分泌增加，血中皮质醇、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺均增高　　疼痛的心血管反应多表现为血压上升、心率增快。强烈疼痛可使心率缓慢、血压下降，甚至休克　　由疼痛引起的这些应激反应，可明显消耗机体各脏器的贮备与代偿功能，促进机体走向衰竭;6.能量消耗增加：主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关，因此，及时对烧伤病人行营养支持十分重要 7. 酸碱平衡改变：严重烧伤时常见代谢性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒 原因：能量消耗增多； 组织低灌流；肾功能障碍：H＋不能排出，消耗HCO3-; 8. 免疫系统变化：主要是T 淋巴细胞减少；严重烧伤后，补体水平下降、纤维结合蛋白含量与生物活性下降 9 .心血管改变 　　烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病变 急性心力衰竭：其诱发因素是心动过速、静脉回心血量减少、冠状动脉循环血量减少和心肌抑制因子的影响。此外，烧伤时严重肺部感染和败血症亦可诱发心衰; 心律失常的原因有：① 疼痛引起的应激反应；② 严重感染与败血症；③ 严重呼吸系统病变；④ 水与电解质失衡；⑤ 并发心肌炎等 微循环改变，主要改变是血管壁通透性增　 加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成 ;10.呼吸系统改变主要病变是肺部病变，如充血　 　　性肺不张、肺炎、ARDS 等 11.急性肾功能衰竭 严重烧伤后，可因血容量减少、肾毒性物质生成、弥散性血管内凝血及严重感染等造成急性肾功能衰竭;二）感染期;三）修复期;第二节 烧伤病人的麻醉特点和围手术期处理; 4 .对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人，应借助观察排尿量、CVP、心率等变化，了解循环情况 5 .严重烧伤后，全身反应严重，机体生命器官与神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并发症 6.大面积烧伤后，常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用将有利于实施液体治疗及静脉给药，但应妥善固定;二、烧伤病人的常见手术及麻醉选择;3 ．取皮与植皮术 　　小面积取皮、植皮术可在局麻下进行。对较大面积取皮、植皮术，可在氯胺酮麻醉下施行　　 4 ．大面积烧伤病人换药 　　一般来讲，伤面换药并不需要麻醉，但为减轻病人疼痛、方便操作、减少病人消耗，可考虑给一定量镇痛药、镇静药 5.合并有呼吸道烧伤、呼吸道梗阻或呼吸功能不全的各种烧伤病人的手术均选用全麻插管;烧伤病人围手术期处理 ;对烧伤早期补液，可参考下述方法：　（1）胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每l % Ⅱ°Ⅲ°烧伤面积为0 .5ml/kg 　 （2）电解质液（乳酸钠林格注射液）：成人每1 % Ⅱ°Ⅲ°烧伤面积为lml/kg 　 （3）水分（5 % - 10 ％葡萄糖液）成人为200ml　上述计算量的一半于伤后8 h内输入，另一半于以后的16h 内输入。伤后第二个24h 的补液量，除水分仍为200ml 外，胶体液与电解质液补给量均减半 　　　必须指出，不管应用何种方法计算液体需要量，只能是估计量，不能机械地去执行。一定要以血压、脉率、CVP 、排尿量去评估液体是否已补足;　　　烧伤病人均有不同程度代谢性酸中毒，BE 值可以确定代谢性酸中毒的程度，当BE 为-5mmol/L以上时，即应给5 % NaHCO3 液加以纠正 　　5 % NaHCO3 液的补给量(ml) 　　＝体重（kg ) × 0.25 × BE 负值数× 1.7 ;3 ．积极治疗毒血症及败血症 　　　及早以手术或非手术方法去除烧伤焦痂或痂皮，然后用植皮的方法覆盖创面，是防治烧伤毒血症与烧伤败血症的有效措施　　此外，加强全身支持疗法以增强人体抗感染能力，并根据细菌培养结果选用药效最强的抗生素 4 ．支持呼吸、循环功能