手足口病诊疗指南2018年版.DOCVIP

手足口病诊疗指南（2018版） 1 儿童5岁）严重高血压 性别 血压 年龄 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 女 ～ ≥110 ≥72 ～ ≥112 ≥73 ～ ≥114 ≥76 男 ～ ≥112 ≥73 ～ ≥114 ≥74 ～ ≥117 ≥77 第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）、肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。 以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20μg/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦负荷剂量6～12μg/kg静脉注射，维持量0.1μg/（kg·min）。 （六）静脉丙种球蛋白 第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。 （七）糖皮质激素 有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天。 （八）机械通气 机械通气指征 出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气： （1）呼吸急促、减慢或节律改变； （2）气道分泌物呈淡红色或血性； （3）短期内肺部出现湿性啰音； （4）胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变； （5）脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降； （6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降； （7）频繁抽搐或昏迷。 机械通气模式 常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气（HFV）。 机械通气参数调节目标 维持动脉血氧分压（PaO2）在60～80mmHg以上，动脉血氧饱和度（SaO2）92%～97%，控制肺水肿和肺出血。 对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初调参数表（见表2）进行调节。 若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，以保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。 表2 机械通气治疗时呼吸机初调参数 类别 吸入氧浓度 （FiO2） 气道峰压 （PIP） 呼气末正压 （PEEP） 呼吸频率 （f） 潮气量 （Vt） 肺水肿或 肺出血者 60%～100% 20～30cmH2O （含PEEP） 8～12cmH2O 20～40次/min 6～8ml/kg 仅有中枢性呼吸衰竭者 21%～40% 15～20cmH2O （含PEEP） 4～5cmH2O 20～40次/min 6～8ml/kg 机械通气管理 （1）镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分的镇静、镇痛处理。药物包括：咪达唑仑静脉泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼静脉注射，1～2μg/kg，注射时间＞60秒；芬太尼静脉维持泵注：l～4μg/（kg·h）。 （2）机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。 撤机指征 （1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； （2）氧合指数（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O时，开始做撤机评估； （3）血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转； （4）意识状态好转； （5）循环稳定。 （九）其他 1.血液净化 危重症患儿有条件时可开展床旁连续性血液净化治疗，目前尚无具体推荐建议。血液净化辅助治疗有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能等，适用于第3期和第4期患儿。 2.体外生命支持 包括体外膜肺（ECMO）、体外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心减压（LV vent）等。适用于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重型患儿，其中ECMO+左心减压适用于合并严重肺水肿和左心衰竭的重症患儿。严重脑功能衰竭的患儿不建议使用。 （十）恢复期治疗 针对患儿恢复期症状进行康复治疗和护理，促进各脏器功能尤其是神经系统功能的早日恢复。 （十一）中医辨证论治 手足口病属于中医“瘟疫、温热夹湿”等范畴，传变特点具有“卫气营血”的规律，根据病症，分期辨证论治。 出疹期 湿热蕴毒，郁结脾肺证。 症状：手、足、口、臀部等部位出现斑丘疹、丘疹、疱疹，伴有发热或无发热，倦怠，流涎，咽痛，纳差，便秘。甚者可出现大疱、手指脱甲。 舌象脉象指纹：舌质淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 治法：清热解毒，化湿透邪