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病例讨论-感染 病历（一） 44/M，入院日期：2011-7-21 主诉：喘息2月，发热咳嗽10天，咯血4天 现病史 患者2月前开始出现活动后喘息，未在意；10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发热、多汗、右侧胸痛，Tmax 38℃，在当地医院予以抗炎治疗无明显好转；4天前出现咳血痰，3天前就诊于我院，急诊查血气分析提示I型呼衰，胸部CT提示双肺多发结节、团块，伴空洞、右中叶实变。 既往史 3年前被诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，长期口服强的松治疗。 体 格 检 查 T 40℃，P 130次/分，RR 35次/分，BP 90/60mmHg； 浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹软。 辅助检查 血气分析：pH 7.447，pCO2 33mmHg，pO2 57.3mmHg； 血常规：10.21×109/L，NE% 87%，HGB 150g/L，PLT 4×109/L； 生化：ALB 23.0g/L，Cr 70.1μmol/L； PCT 172ng/ml； 胸部CT（2011-7-18） 胸部CT（2011-7-18） 插管后胸片（2011-7-21） 初步诊断？ 下一步处理？ 入 院 诊 断 重症肺炎 I型呼吸衰竭 感染性休克 特发性血小板减少性紫癜 低蛋白血症 治疗 机械通气 头胞哌酮舒巴坦（舒普深） 替考拉宁（他格适） 两性霉素B脂质体（安浮特克） 巴曲亭、止血定 甲强龙 保护胃粘膜 补液、升压 化 验 回 报 痰培养：铜绿假单胞菌 血G试验：阳性（ 77.01ng/ml） 血GM试验：阳性（ 4.7） 巨细胞病毒核酸检测：阳性 胸 片 总 结 免疫抑制患者易患多重感染和机会感染 感染症状重，易出现感染性休克，死亡率高 病例（二） 65/M，退休职员，入院日期2011-5-18； 主诉：发热、意识不清2天。 现病史 患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之不应，Tmax 38℃，伴无尿、腹胀，无明显咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑“肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗2天，症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。 既往史和个人史 既往史：高血压病史15年，平时“拜新同”降压治疗；8年前诊断为“慢性肾炎”，予以利尿等治疗，1年前进入尿毒症期，在当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。 个人史：吸烟30余年，每天20-40支，1年前戒烟。 体格检查 T 37.4℃，P 98次/分，R 15次/分，BP 147/76mmHg，Wt 40kg，Ht 168cm； 体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝； 胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音； 心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，双下肢水肿； 辅助检查 血气分析（文丘里FiO2 0.4）：pH7.237，pO2 73.3mmHg，pCO2 51.8mmHg； 血常规：WBC 10.12×10^9/L，NE% 89.7%，HGB 104g/L，PLT 182×10^9/L； 生化：Cr 919.1μmol/l，BUN 36.56mmol/l，K+ 6.2mmol/l； 胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液； 头颅CT提示老年性脑改变； 胸片 初步诊断 重症肺炎 II型呼吸衰竭 肺性脑病？ 慢性肾功能不全 尿毒症期 高血压并3级极高危组 讨论——治疗 机械通气 营养支持 持续床旁血滤 抗感染治疗？ 头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q12h ivgtt 莫西沙星 0.4g qd ivgtt 治 疗 后 HR 82次/分，RR 16次/分，BP 120/70mmHg； 患者神志转清，体温正常范围； 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水肿； 血气分析（FiO2 0.35）：pH7.409，pO2 62.8mmHg，pCO2 51.5mmHg； 血常规：WBC 8.35×10^9/L，NE% 87.3%，HGB 92g/L，PLT 165×10^9/L； Cr 245.5μmol/l，BUN 12.65mol/l，K+ 4.5mmol/L； 病原学回报 PCT 9.5ng/ml； 痰涂片：可见真菌孢子和假丝； 抗酸染色（-）； EB、CMV、腺病毒核酸检测（-）。 胸片 讨论 是否调整治疗方案？ 加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌 化验回报 血气分析（FiO2 0.4）：pH7.374，pO2 75.9mmHg，pCO2 37