传染病流行病学调查表（共篇）.docVIP

传染病流行病学调查表（共5篇） 以下是网友分享的关于传染病流行病学调查表的资料5篇，希望对您有所帮助，就爱阅读感谢您的支持。 传染病流行病学调查表篇1 传染病流行病学调查表 1、一般情况： 1.1姓名： 年龄： 性别： 职业： 1.2家庭住址及电话： 单位住址及电话： 2、临床症状 2.1神志清楚：（1）是 （2）否 2.2发热： （1）有 （2）无 2.3皮肤粘膜：（1）出疹 （2）黄染 （3）结痂 （4）出血 （5）完好 2.4淋巴结： 2.5呼吸系统症状： 2.5.1咳嗽：（1）有 2.5.2咳痰：（1）有 2.5.3咯血：（1）有 （2）无 （2）无 2.5.4流涕：（1）有 2.6消化系统症状： 2.6.1腹痛：（1）有 （2）无 2.6.1.1腹痛部位： 2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否 2.6.2腹泻：（1）是（2）否 2.6.2.1大便性状：1）稀水样便 （2）脓血样便 （3）粘液便 （4）成形便 2.6.2.2一天大便次数： 2.6.3呕吐：（1）有 （2）无 （2）无 （2）无 2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常 2.6.3.1呕吐内容物： 2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他 2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系： 2.7泌尿系统症状： 2.7.1肉眼血尿：（1）有 （2）无 2.7.2少尿或无尿：（1）有 （2）无 2.7.3肾区疼痛：（1）有 （2）无 2.7.4全身浮肿：（1）有 （2）无 2.8神经系统症状和体征： 2.8.1头痛：（1）有 （2）无 2.8.2体征： 2.9临床医生诊断： 3、实验室检测： 3.1血常规：红细胞 ，白细胞 ，中性粒 ，淋巴 ； 血小板 3.2尿常规： 3.3血生化：肝功 ；肾功 3.4 X线检查： 3.5血清学检测： 4、流行病学调查： 4.1发病前一周的外出史：（1）有 （2）无 4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）： 4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有 （2）无 4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它 4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化： 4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？ （1）有 （2）无 4.5计划免疫史：（1）有 （2）无 4.5.1今年接种过何种疫苗： 4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有 （2）无 5、小结： 5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否 5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离 5.3开始隔离的时间： 调查单位 调查者 调查日期 口岸传染病可疑病例流行病学调查表篇2 口岸传染病可疑病例流行病学调查表 一、基本信息： 姓 名： 性 别： 出生年月： 国籍/地区： 职 业： 出/入境时间： 车（船）次/航班号 车厢（牌）号 座（铺）位号 身份证件类型/号码 联系电话： 工作单位： 现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 个案发现渠道：测温发现 □ 交通工具负责人申报 □ 医学巡查发现 □ 个人申报 □ 疫情通报 □ B ．呼吸困难 有□ 无□ 不详□ D ．咳血 有□ 无□ 不详□ F ．呕吐 有□ 无□ 不详□ H ．腹痛 有□ 无□ 不详□ J ．肌肉痛 有□ 无□ 不详□ L ．眼眶痛 有□ 无□ 不详□ N ．皮疹 有□ 无□ 不详□ P ．淤血（淤斑）有□ 无□ 不详□ R ．盗汗 有□ 无□ 不详□ 二、临床表现： 腋下体温测量 ℃ 发病时间： 年 月 日 A ．畏寒 有□ 无□ 不详□ C ．咳嗽 有□ 无□ 不详□ E ．胸痛 有□ 无□ 不详□ G ．腹泻 有□ 无□ 不详□ I ．头痛 有□ 无□ 不详□ K ．关节痛 有□ 无□ 不详□ M ．面色潮红 有□ 无□ 不详□ O ．黄疸 有□ 无□ 不详□ Q ．淋巴结肿大 有□ 无□ 不详□ S ． 颈项强直 有□ 无□ 不详□ 其他特异性症状 三、流行病学因素调查 1．发病前4周内旅行史，以及所来自国家/地区是否流行同类症状的疾病： 2．发病前2周内是否接触过类似症状的病人：有□ 无□ 不详□ 如果有，填写类似症状病人情况表： 交通工具（5）其他 接触方式：（1）与病人同进餐（2）与病人同处一室（3）与病人同一病区 （4）与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等（5）接触病人分泌物、排泄物等（6） 诊治、护理（7）探视病人（8）其他接触 接触频率：（1）经常（2）有时（3）偶尔 接触地点：（1）家（2）工作单位（3）学校（4）集体宿舍（5）医院（6） 室内公共场所（7）其他 3．有无怀孕？ 4．有无晕机（车、船）史？ 5．近期有无用药？ 如果有，