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颅内动脉瘤治疗前沿 　　〔编者按〕 脑卒中是威胁人类生命健康的常见病和多发病，脑卒中的 预防和治疗一直是神经科学的重要任务，2007年2月7日～9日，国际卒中大会(ISC)在美国旧 金山召开，ISC 2007揭示了该领域的最新进展及更多的防病、治病的策略，将促进我国脑卒 中的防治工作。［关键词］ 脑血管病；脑卒中；动脉瘤 　　中图分类号：R743 　　文献标识码：A 　　文章编号：1009_816X(2008)01_0001_02 　　 　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid haemorrhage, SAH)是一种高致病率和高致死率疾 病。约12%病人在接受治疗前就死亡，40%住院病人死于出血后一个月内，三分之一的病人遗 有神经功能缺陷，只有少部分预后较好。 　　目前，对于已破裂的动脉瘤的治疗方式主要有两种：血管内可脱性弹簧圈治疗或手术夹闭。 国内外有许多学者和科研机构都进行了这方面多中心的随机研究，来进一步研究对两种治 疗方法均适合的动脉瘤采用两种方法治疗安全和有效性的差别。在本届卒中大会上，Peter A在动脉瘤治疗方法的选择上提出了自己的见解。他认为，临床医生在某些动脉瘤的处理上 已经达成共识，例如98%的MCA分叉部动脉瘤采用手术治疗而基底动脉分叉部动脉瘤100%采用 血管内治疗。虽然国际动脉瘤治疗研究(International Study of Aneurysm Therapy, ISAT )在颅内动脉瘤的治疗上作出了巨大贡献，但研究的结果不能泛化应用到所有动脉瘤的治疗 中。估计大约有80%的患者排除在ISAT研究之外，而对于其它患者(高龄患者、未破裂动脉瘤 、后循环动脉瘤、巨大动脉瘤、较差的分级)该如何处理仍需要进一步研究。血管内治疗主 要适应于：高龄患者、存在麻醉和手术的高危因素、HH分级较差、外科手术无法夹闭、没有 脑实质内血肿(存在争议)、动脉瘤的部位手术难以到达或存在较高的手术风险(存在争议)。 不适于栓塞治疗的动脉瘤有：巨大动脉瘤伴或不伴有血栓形成、囊性动脉瘤、瘤颈体比例不 适合栓塞(需要采用球囊塑形技术、复杂弹簧圈栓塞以及支架辅助栓塞技术)。 　　近年来医学影像学技术的发展使得颅内未破裂动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms , UIA)的发现几率大大增加。所有UIA的年破裂几率在1～2%，有些特定的动??瘤破裂的风险 增加 ，包括动脉瘤体积增大、特定部位的动脉瘤(如基底动脉顶端动脉瘤)。正因为UIA存在相对 恒定的破裂风险，临床医生在UIA的处理上必须予以重视。UIA的治疗目前国际上尚未达到意 见的统一，广泛的研究热点集中在UIA的显微手术和血管内介入治疗的方法选择方面。Micha el Marks在未破裂小动脉瘤的血管内治疗上提出：在对未破裂小动脉瘤行血管内治疗之前， 医生需要考虑这种治疗是否能够降低动脉瘤破裂的风险，这种治疗是否能够在较低的风险范 围内取得最好的疗效(动脉瘤闭塞)。 　　虽然目前血管内治疗技术有了很大的进展，包括①弹簧圈的设计：柔软、超柔软、3D设计、 牵拉强度、生物活性；②栓塞技术的发展：球囊辅助塑形技术、颅内支架；③影像学的进展 ：术中2维图像、3D血管造影。但是临床医生并不能忽视血管内治疗带来的一系列严重的并 发症：血栓形成、栓塞、弹簧圈解旋、弹簧圈缠绕；载瘤动脉狭窄或闭塞；动脉夹层、动脉 瘤破裂；动脉瘤栓塞不全或栓塞后动脉瘤更加难以处理。Arthur L在未破裂小动脉瘤的手术 治疗方面做了总结。他指出外科手术治疗动脉瘤的主要风险包括脑组织牵拉损伤、穿通支血 管闭塞和载瘤动脉狭窄。因此在未破裂小动脉瘤的治疗选择上需要有针对性。对于无症状的 未破裂小动脉瘤可以先观察其变化。如果病变继续增大，则可能产生一系列相关症状，例如 卒中、占位效应和破裂出血。对于继续增大的未破裂小动脉瘤需要考虑治疗。但有些无症状 的未破裂动脉瘤在观察期间会发生破裂出血，这仍是目前临床医生在病人治疗上的困惑。Ar thur L总结了适合外科手术的未破裂小动脉瘤患者的选择，包括：年轻的患者、宽颈动脉瘤 、有占位效应的动脉瘤、有颅内动脉支架手术史的患者、手术者的经验必须十分丰富。 　　显微外科手术是治疗颅内动脉瘤的传统方法。对于临床医生为说，宽颈、钙化、血栓形成或 囊状动脉瘤的手术治疗具有很强的挑战性。Joshua Bederson将目前这种动脉瘤手术的方法 概括分为以下几种：①动脉瘤切除和载瘤动脉闭塞；②动脉瘤夹闭和载瘤动脉重建；③动脉 瘤内膜切除或血栓切除；④动脉瘤再塑形；⑤高流量和低流量搭桥；⑥动脉瘤缝合和载瘤动 脉重建；⑦其它。血管内介入治疗已经成为颅内动脉瘤治疗的重要方法之一。这种治疗方法 的不足之处在于治疗后可能出现动脉瘤瘤