医院信息系统24章电子病历PPT.ppt

电子病历结构化及描述 结构化需求 电子病历的服务功能是发展的重点，创造实现种种服务功能，其前提是必须实现自然语言描述的病历内容的结构化，所以结构化是电子病历的核心问题 。 信息的结构化——是指将自然语言表达的信息分解为计算机可识别的一系列规范化元素表示。 结构化需求 自然语言描述的病历内容结构化举例说明： 1、 医嘱 5％葡萄糖500ml静滴2／日 药品：5％葡萄糖 剂量：500ml 频次：每日2次 操作：静滴 2、手术医嘱 明日全麻下行右肾肿瘤切除术 时间：明日 麻醉方法：全麻 手术名称：肿瘤切除 部位：右肾 结构化需求 病历结构化表示才能实现结构化输入，结构化的输入界面，在计算机辅助下可以提高录入效率、减少差错 。 结构化表示才能实现病历的加工处理，从简单的检索查询(如按疾病名称、手术名称、症状的病历检索)，到复杂的判断处理(如用药的合理性审查、症状与疾病之间的关系、病历内容的多角度重新组织和展现)，也都依赖于信息的结构化。 结构化需求 病案首页 住院病历中的专科检查 结构化的难点 病历内容的结构化存在以下难点： （1）病历的内容是描述性的，缺乏规范术语，SNOMED是最具影响力的结构化医学术语集。 （2）病历内容种类多，缺乏统一结构。 （3）病历结构复杂，实现上的困难。 病历的结构化策略 HL7组织提出了医疗文书的框架结构CDA，它定义了统一的医疗文档的结构框架(第一级)，但对医疗文档所记录的内容并没有给出具体的结构。 病历的结构化策略 如何面对病历的结构化问题： 适度结构化 对于病历中经常要进行检索、统计处理的内容进行结构化处理。对难于结构的内容，如病程记录、检查报告等，可以采用自由描述的方法。 非结构化内容的处理 可以采用多种手段，如提取关键词法、半结构化法。 XML应用 XML是一种结构化描述语言，是一种元语言 。 基于WEB的浏览器一直采用的是 HTML作为页面内容的描述语言。由于电子商务应用的发展，迫切需要解决因特网上传递信息的结构化表示问题。于是在SGML的基础上发展出了XML描述语言，作为新一代的WEB页面描述语言。 XML应用 HTML： 较好地表达浏览页面的外观 对页面内容的描述无结构 所描述的内容适用于看，不适用于对内容的“理解”和处理。 XML： 实现了WEB页面内容与外观的分离 使得接收方可以对内容进一步处理 因此成为极有发展前途的HTML后继者 XML应用 XML的特性非常适合于表达病历内容 首先，XML是一种面向对象的层次结构描述语言，对于病历这种复杂的结构，用XML比用关系式表描述更为适合。 其次，由于XML文档是一种结构自含文档，可以定义描述的文档结构，它适用于多变的病历结构的描述，而采用关系式数据库受到结构不宜经常变化的限制。 再者，XML作为因特网时代的标准的文档描述语言，采用XML描述利于病历内容的对外交换。 病历信息的展现 1、图表化方式展现病情的发展和对应的诊疗过程是比较直观的形式。 病历信息的展现 2、将“面向问题”病案的思想引入到信息展现中，可以围绕病人的某一症状展现与之相关的诊疗活动和该症状的变化情况。这种方式在监护系统得到广泛应用。 病历信息的展现 3、可以以图形化的方式展现数据。如对病人体温、脉搏变化以图形曲线来表示。 病历信息的处理 病历信息处理的两个方面： 以病人个体医疗为目的的个体病历信息处理 以科研、管理为目的的病历信息的统计分析处理 例如：临床路径管理 、合理用药监测 发展电子病历的意义 1、电子病历的应用可以提高医疗工作效率 提高输入的速度 、避免转抄错误 、简化记录过程 、加快信息传递 、病人信息随时随地可得 发展电子病历的意义 2、电子病历的应用可以提高医疗工作质量 以更全面、更有效的方式为医生提供病人信息，帮助医生正确决策 为医生提供同类疾病的治疗方案 对医生不合理的医疗行为进行告警 提供各种联机专业数据库，如：药品数据库、各种诊疗常规，供医生查询。 发展电子病历的意义 3、电子病历的应用可以改进医院管理 为实施环节质量控制提供了支持 各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。 为控制医疗成本提供了手段 如合理用药咨