广东省病历书写规范(口腔门诊)PPT.ppt

门诊病历、门诊处方、 彭海鹰 门诊初诊病历的质量要求 一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。 主诉 主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断 现病史 简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效； 即往史 特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明 诊断 诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列 处理 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 处理后注意事项等； 签名 全名； 字体清楚，易辨认； 门诊病历格式 2000-11- 17 ***科 初诊 ?***************（主诉内容，顶格书写） *********************（现病史内容第一行空两格书写） *******************************（第二行起顶格书写） 既往史：*********************（既往史内容顺序书写） 检查：*****************************（顺序书写） ********************************（第二行起顶格书写） ******************（辅助检查一内容，顶格书写） *******************（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、****** 2、****** 处理：1、************************* （顺序书写） *****************************（第二行起顶格书写） 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写） ****（签名，在右下方书写） 复诊病历的质量要求 内容： 就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的结果等，诊断或处理经过，签名。 注意事项 病历一律用蓝黑水笔书写 日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分； 书写不得越格，跨线 门诊中、西药处方的质量要求 一般项目填写完整，规范； 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） 必须用蓝黑水笔书写 诊断名称 须有“R”或“RP”标记。 药名可用中文、拉丁文或英文书写 必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更改处签名 药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法， 用药恰当，配伍合理。 签全名，易于辨认。 处方书写规范 RP Tab Metronidazol 0.2×20 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg×100 Sig 100mg qid 住院病历的质量要求 内容包括： 主诉、现病史、过去史、个人史（男性含生育史，女性包括月经史、婚姻史、生育史）、家族史 体格检查、实验室和器械检查 摘要 诊断 病历书写注意 现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字） 体格检查生命征四项齐全 肺、心、腹应有四诊，顺序正确 口腔门诊病历书写要求 病历书写项目包括： ⑴病历书写总要求 ⑵病历首页 ⑶主诉 ⑷现病史 ⑸既往史、家族史 ⑹体检 ⑺诊断 ⑻处置 ⑼签名 病历书写项目包括： ⑴病历书写总要求 ⑵病历首页 ⑶主诉 ⑷现病史 ⑸既往史、家族史 ⑹体检 ⑺诊断 ⑻处置 ⑼签名  一、病历书写总要求 ⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 ⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 ⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 ⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明