异地就医问题PPT.ppt

$ $ 医疗保险专题讨论 A 地 B 地 By X 医疗保险异地就医问题 新 闻 发 声 我国的基本医保体系已经覆盖了95%以上的人口，虽然老百姓看病报销的比例在逐年提高，但是对于异地就医的人来说，想实现即时、足额报销还不是件容易的事儿。 统计数据显示，我国流动人口已达到近3亿，随着流动人口增多，异地医保报销的问题越来越受到人们关注。 实际上，跨省就医的即时报销已经是群众反应多年的老问题了。医保制度建立之初，全国的人口流动还没有那么频繁，异地就医和异地报销的问题还没有那么突出，因此也没有引起社会过多的关注。而近年来，随着经济的发展，工业化、城市化进程的加快，我国迎来了劳动力流动的大潮。大量劳动人口在户籍所在地参加了当地的医疗保险，可往往几年后又流动到另外一个城市打工，而且这种流动十分频繁，因此，这些人口的看病就医也就成了难题。 目 录 1 医疗保险异地就医概况 2 异地就医存在的主要问题 3 异地就医存在问题的原因分析 4 完善异地就医的政策建议 1 医疗保险异地就医概况 1.1 异地就医的概念 异地就医是指参保者因各种原因需要跨参保地区就医。 参保人员异地就医时，由于参保地与就医地的医保办法不尽相同，且不受就医地医保部门的管辖，造成了执行医保制度规定的困难， 增加了参保人员垫付医疗费用的额外负担，也带来一些医保管理上的漏洞。 如何界定 异地？ 职工医保、居民医保以市级为统筹区域， 大部分地区的新农合以县为统筹区域， 离开统筹地市就医，就涉及异地医保的报销问题。 1 社会医疗保险异地就医概况 1.2 异地就医的基本情况 1.2.2 个人医疗负担情况 异地住院人员的医疗费用个人自付比例明显高于统筹地区住院人员。 其主要是因为参保人员在异地就医产生的医疗费用必须自行垫付现金后，再回到参保统筹地的医保部门申请报销，而不同地区的医保报销政策存在差异，因此，可能参保人的部分费用无法纳入报销范围。 1 社会医疗保险异地就医概况 1.2 异地就医的基本情况 1.2.3 异地就医的待遇支付 目前，我国对异地就医人员城镇职工基本医疗保险待遇的实施主要有两种管理办法：包干型统筹、报销型。 一是包干型统筹 是指统筹地区将参保人的个人账户与统筹金依据个人缴费的实际水平将额度包给单位或个人, 之后就不再发生报销关系（或称退费型）。 这种管理模式最大的问题就是没有发挥出社会保障的再分配功能，未充分体现出社会保障的公平性。 1 社会医疗保险异地就医概况 1.2 异地就医的基本情况 1.2.3 异地就医的待遇支付 二是报销型 是指将个人账户依照年度退还给单位或个人, 在异地就医所发生的住院或紧急抢救费用由统筹地区进行报销。 该模式的问题是管理方式比较粗放,一般采取所谓的“三个一”管理方式, 即一张表、一个章、一堆发票。办理时间较长，通常一年或半年办理一次。 虽然全国各地区的具体做法各有不同，但大多数地区都是相似的。 即基本都是实行参保人自行使用现金垫付在异地产生的医疗费用，然后再返回到参保所属地进行申报报销的方式。 2 异地就医存在的主要问题及相关理论 目前，我国异地就医相关管理的现状不容乐观，其中存在的一些问题非常值得关注。 2.1.1 个人负担较重 由于各统筹地区的医疗保险政策存在差异，医生和病人不能同时掌握就医地和参保地医疗保险政策的具体内容，难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定，结果回参保地核报时，经办机构在医疗费审核时会剔除项目外的费用，无形中加重了参保人员的经济负担。 统筹地区对转外地就医设置的门槛较高，费用控制也较紧，有些统筹地区对部分异地就医行为要求其自付一个比例段，使得他们所能享受的医保报销比例要比在当地医院看病低，造成了待遇不公，参保人的利益受到损害。 2.1 异地就医存在的主要问题 2 异地就医存在的主要问题及相关理论 到外地看病 江苏徐州的于大爷身患尿毒症，由于县城不能做透析，他跟随儿子在北京居住，并定期到医院开药、复查。每个月花费七八千元，他老伴往往攒到两三万元再寄回老家。于大爷参加的是城镇居民医保，按照规定，离开县城看病属于异地就医，而到北京这样的大城市，属于跨省异地就医，只有住院才能报销。于大爷天天盼着老家报销款能打回来，可是往往要等待半年左右，才能拿到约20%的报销费用。 报销又少又麻烦 地区间待遇悬殊 2 异地就医存在的主要问题及相关理论 2.1.2 医院提供过度服务（诱导需求） 参保人员异地就医时，由于缺乏当地医保机构的监管，医疗机构缺乏控制医疗费用的意识和责任，导致异地医疗费用难以得到有效控制，参保人员较容易受到过度提供医疗服务行为的损害。 据有关调查显示，70%的异地就医人员曾被提供过度医疗服务，多检查、多治疗、多用