循证医学与Meta分析PPT.pptVIP

* * 循证医学与Meta分析 1.循证医学的概念 即遵循证据的医学。 D.L. Sackett在《循证医学——怎样实践和讲授》一书中指出 “循证医学是尽责地、明确地和合理地应用所能获得的最佳证据以做出患者的医护措施的决策”、“循证医学是最佳的研究证据和临床专业知识以及病人价值的结合”。 ㈠ 循证医学的概念与基本特点 核心思想 任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究为依据。 临床医师的诊疗决策，如给病人的诊断方法的选择，治疗药物、治疗方案的确定 专家制定治疗指南； 新的治疗药品的上市 政府制定医疗卫生决策 都应依据现有的最可靠的科学依据，并充分考虑病人的利益。 核心内容 什么是“证据”？ 如何获取“证据”？ 什么才是临床决策赖以应用的证据？ “证据”的价值是什么？ 如何利用“证据”？ 2.循证医学的基本特点 ⑴ 循证医学强调临床医学的实践和诊疗、医护决策必须建立在医生个人的优良临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据的完善结合基础上。 ⑵ 系统研究主要指的是临床上有关疾病诊断、治疗、预后、康复、预防措施以及卫生资源利用等方面的研究。 循证医学强调应用临床流行病学方法开展上述的研究。 对于防治措施的效果的评价，从随机对照临床试验中所获取的证据被认为其真实性和可靠性最强，而来自应用Meta分析对多个随机对照试验的综合结论对比于单个的随机对照试验具有更强的说服力。 表2-2 证据级别的评定 I级 证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述。 II级 证据来源中至少有一个试验应用了正确的随机对照设计。 III-1级 证据来源于设计良好的对照试验，但未用随机方法。 III-2级 证据来源于设计良好的队列研究或病例-对照研究，尤以多个中心或多研究组的为佳。 III-3级 证据来源于多个时间序列，或有干预或无干预措施；无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中（如1940年青霉素治疗的结果）。 IV级 有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家委员会报告的意见。 ⑶ 临床流行病学强调临床研究乃以人的整体作为对象，而不是人体的局部，更不是动物。 故循证医学认为从临床试验中获取的证据必须具有重要的临床意义。应将病死率、致残率、生存期以及重要临床事件如急性心肌梗塞、脑卒中、猝死、心衰加重、骨折等作为主要的结局指标（primary outcome），并十分重视对病人主观感受、功能状态、生存质量和卫生经济分析（economic analysis）的评价； 单纯生物学指标(biological markers，主要指各种实验室理化检测指标如血脂、血糖、血压等)视为次要指标（secondary outcome）。 次要指标只有在被证实与真正重要临床结局具有相关性，并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义，即可作为对主要结局指标具有替代作用的替代指标（surrogate outcome）。 ⑷ 循证医学强调诊疗效果（effectiveness）和效益（efficiency）的统一。 循证医学的最终目的在于合理地利用卫生资源，改善病人的诊疗结果，取得疗效与效益的统一。 ㈡ 循证医学的诞生与发展 1904年，Karl Pearson提出数据合并的概念。 1976年，G.V. Glass将多个研究结果的综合定量分析命名为Meta分析。 Archie Cochrane1979年提出各专业将所有的随机对照试验收集起来进行系统评价，为医疗卫生决策提供科学可靠的依据。20世纪80年代以后Cochrane的主张得到了广泛的认同，多中心的随机对照试验及对所有RCT进行的系统性分析得到重视。 1992年，英国牛津成立Cochrane中心，广泛地收集临床随机对照试验的研究结果，进行系统评价和Meta分析。 20世纪80年代初期，Sackett及其同事在加拿大McMaster大学医学中心的临床流行病学系和内科系率先组织年轻的住院医师，在学习应用临床流行病学原理与方法的基础上，进行循证医学培训，取得了很好的效果。随后，他们在美国医学会杂志（JAMA）等国际知名杂志上发表了系列性文献， “循证医学”这一术语被首先提出。 在循证医学理论指导下的临床医学实践，运用国际公认的多中心、大样本RCT和RCT的系统评价结果，作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的“金标准”，对原有的治疗方法或诊断手段重新加以评估，纠正和更新了以往不少模糊和错误的观点，成为目前制定各种疾病治疗指南的主要依据，也使得教科书上的内容不得不加以更新。 ㈢ 实践循证医学的基础与方法 ⒈ 实践循证医学的基础 ⑴ 高素质的临床医生 熟悉和掌握临床专业的知识、技能，还必须积累一定的临床经验， 掌握临床流