心力衰竭规范诊治PPT.ppt

Company name 3．应用利尿剂 可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度 以免前负荷过度降低而致低血压 (Ⅰ类，C级) 4．血运重建治疗 由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能 CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血 应考虑冠脉血运重建（Ⅱa类，C级） 舒张性心衰 — 治疗要点 Company name 5．逆转左室肥厚，改善舒张功能 ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C级） 维拉帕米有益于肥厚型心肌病 6．地高辛不能增加心肌的松弛性 不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级) 7．如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主 舒张性心衰 — 治疗要点 瓣膜性心脏病心衰 瓣膜性心脏病患者主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解 单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重构，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害 Company name CRT通过在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激，恢复正常的左右心室及心室内的同步激动减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量 双心室起搏电极放置位置 冠状窦电极 右室电极 右房电极 Company name CRT —循证医学证据 迄今为止，已有4000多例心衰伴心室不同步患者在优化的内科治疗基础上，加用CRT或CRT+ICD 并与单独内科治疗作对比 内科治疗加用CRT或CRT+ICD组 均能显著改善生活质量、心功能分级和运动耐量 近期关于CRT治疗的荟萃分析表明 CRT降低住院率32% 降低总死亡率25% 对死亡率的效益在治疗3个月时趋于显著 Company name CRT —循证医学证据 2005年公布【CARE-HF】 为前瞻性、随机、多中心研究 813例患者NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级、LVEF＜35％ QRS宽度≥120 ms，实际入选者平均 QRS宽度≥150 ms 平均随访29.4个月 结果:CRT组总死亡率降低36％ 死亡和住院的复合终点降低37% 基于这一结果 2005年ACC/AHA以及ESC的CHF指南 均将CRT列为Ⅰ类推荐,A级证据 植入前后心电图变化 治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭 说明心室收缩不同步得到纠正 左侧图片是植入后3天胸片 右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小 植入后胸片变化 Company name 2006年，中华医学会心电生理和起搏分会参考ACC/AHA 和ESC的指南，结合我国情况制定了我国的CRT适应症 Ⅰ类适应证要求同时满足以下条件： ①缺血性或非缺血性心肌病 ②充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能仍 在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 ③窦性心律，④LVEF≤35%，⑤LVEDD≥55mm ⑥QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步 Company name CRT — 处理要点 严格遵循适应证，选择适当的治疗人群 应用超声心动图技术更有益于评价心脏收缩的同步性 提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极导线植入 部位，通常为左室侧后壁 术后进行起搏参数优化，包括AV间期和VV间期的优化 尽可能维持窦性心律，实现100%双心室起搏 继续合理抗心衰药物治疗 埋藏式心律转复除颤器 Company name 充血性心力衰竭心脏性死亡的主要原因是 进行性心力衰竭和/或心脏性猝死 心脏性猝死大多数是由恶性室性心律失常引起的 针对第一个死因－进行性心力衰竭的预防—CRT 即CRT可以改善心力衰竭患者的心功能，并可降低进行性心力衰竭导致的死亡。 针对第二个死亡原因－心脏性猝死而言，特别是轻中度心力衰竭患者，猝死占总死亡50%以上 因此，心脏性猝死的防治是降低心力衰竭总死亡率的重要治疗手段 Company name ICD — 循证医学证据 【MADIT-Ⅱ试验】 入选MI后1个月、LVEF≤30%患者1232例 在平均随访20个月中 与常规药物治疗相比，ICD可减少31%的死亡危险性 【SCD-HeFT试验】 入选2521例中度心衰（NYHAⅡ～Ⅲ级）患者 其中接受ICD、胺碘酮或安慰剂治疗各占1/3 结果显示： 接受ICD治疗的死亡率较未植入ICD下降23% 胺碘酮不能改善患者的生存率。 Company name IC