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2007ACC/AHA慢性稳定性心绞痛指南 2007年指南中无禁忌症的患者阿司匹林的推荐记录75～162mg/天，而在2004年的指南中推荐剂量是75～325mg/天. JACC Vol. 50, No. 23, 2007 :2264–74 抗血小板药物 双嘧达莫对冠状动脉阻力血管具有扩张作用，并具有抗血栓的效果。然而，常用口服剂量的双嘧达莫能增加稳定性心绞痛患者运动诱发的心肌缺血。因此，双嘧达莫不应作为抗血小板药物使用。 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 稳定性心绞痛药物治疗 β阻滞剂 β阻滞剂用于心梗后患者二级预防时可减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率。 基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将β阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用。 糖尿病不是应用β阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者想比，似乎可以获得相同甚至更多的益处。 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 稳定性心绞痛药物治疗 稳定性心绞痛药物治疗 β阻滞剂的选择 脂溶性 无内在拟交感活性 高选择性β1阻滞剂的选择 从小剂量开始，逐渐增加到靶剂量，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次／min为宜。 中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期195－206 2007ACC/AHA慢性稳定性心绞痛指南 ?? 2007指南 所有患心肌梗死、急性冠状动脉综合征或无论有无心力衰竭症状的左室功能异常的患者，若无禁忌证，持续服用β受体阻断剂均可获益（ⅠA）。2007年指南强调了尽早应用。 2004年指南β阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率。  JACC Vol. 50, No. 23, 2007 :2264–74 稳定性心绞痛药物治疗 降脂药物 4S：北欧辛伐他汀生存研究 研究目的 在4444名有冠心病的患者中进行的降胆固醇随机试验：北欧辛伐他汀生存研究（4S）。 研究在血清总胆固醇水平为5.5-8.0mmol/L的心肌梗死（MI）后和心绞痛病人中长期使用辛伐他汀治疗是否降低总死亡率和冠状动脉事件。 摘自Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 344,1994 100 95 90 85 0 0 1 2 3 5 6 存活的病人比例(%) 随机分配后年数 安慰剂 舒降之（辛伐他汀） 危险性降低 30％ P＝0.0003 摘自Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 344,1994 4S研究：总存活率 稳定性心绞痛药物治疗 降脂药物 4S结论:对心绞痛、既往心梗病史和高胆固醇患者，辛伐他汀可降低： 全因死亡率； 致死和非致死性冠脉事件； 冠脉旁路手术或血管成型术的需要。 摘自Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 344,1994 循证医学实践的步骤 证据评价 评价的指标 1972年Cochrane: 应用随机对照试验(RCT)的证据之所以重要，是它比任何证据更为可靠。 1976年Glass：Meta-analysis(汇总分析)。 1987年Cochrane：RCT系统评价(systematic review, SR)。 RCT、MA、SR作为评价医疗措施之有效性和安全性最可靠的金指标。 循证医学实践的步骤 证据评价 评价的指标 以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据。 循证医学实践的步骤 证据评价 评价的指标 汇总分析(MA)是将具有相同目的，相互孤立的多项RCT的资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论。 证据评价 评价的指标 系统评价(SR)则按照特定的病种和疗 法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT，综合分析，得出简明、扼要的结论。 循证医学实践的步骤 循证医学实践的步骤 证据评价 证据分级 根据证据的质量和可靠程度分为5个等级 A级：全部随机对照试验的协调评价 B级：单个大样本的随机对照试验 C级：非随机的对照研究 D级：无对照的系列病例观察 E级：专家意见 收集证据 证据评价 提出问题 临床决策 循证医学实践的步骤 临床实践与效果评价 循证医学实践的步骤 临床决策 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。 将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的