江梦法查房-刘燕子PPT.ppt

讨论三 动脉血气的采集和血气分析 如何成功采集动脉血 AIIen’s试验 术者用双手同时压迫患者的尺、桡动脉后，嘱患者交替握拳 和放松动作5~7次，至掌部变苍白； 术者松开对病人尺动脉的压迫，观察手掌颜色变化： 若5s内手掌颜色变正常，则Allen’s试验为阴性，说明尺动脉侧枝循环好，是桡动脉穿刺的适应症； 若5s后手掌颜色仍未转红，则Allen’s试验为阳性，说明尺动脉侧枝循环好差，不能做桡动脉穿刺和插管。 选桡动脉穿刺时应先做Allen’s试验。 神智不清的病人怎样做Allen实验？ 动脉采血操作步骤 （一）选择合适的动脉 首选桡动脉 易固定，便于操作 病人容易接受 唯一一条经过二次氧和的动脉 肱动脉：不好固定，滚滑，而且不好操作 股动脉：易固定，操作复杂 病人不愿意配合 因为股动脉解剖位置较深，易造成感染 动脉采血操作步骤 （二）取正确的姿势 病人的姿势 要求病人把手心朝外，向上，外伸；把手腕放置在枕头或者其他物品上，不要让病人的手腕和手悬空。 操作者的姿势 在采血部位同侧，取站立位，视线保持在采血部位区域内。 患者姿势 操作者姿势 动脉采血操作步骤 （三）确定穿刺点 采血者将食指沿血管的走向放在准备采血的部位，通过“一按一提”仔细感觉动脉的搏动。 动脉采血操作步骤 （四）皮肤消毒 找好采血的部位后，就要对病人的拟采血部位进行消毒； 操作者也要对自己要接触病人皮肤的手指进行消毒； 根据个人习惯，可以戴无菌手套。 皮肤消毒 动脉采血操作步骤 （五）准备穿刺 一切准备就绪以后，采血者用左手食指，沿着桡动脉的走向，固定住桡动脉，并感受到它的搏动。 右手以持笔式的方法把持注射器，手的小鱼际贴在病人手上的大鱼际处，便于固定。 减少疼痛的方法?? 动脉采血操作步骤 （六）穿刺 把持针头朝向动脉的流向，和动脉平行，针头的三角斜面朝上，以大约90°的角度刺入皮肤 动脉比我们想象的要浅，动作要轻缓，不要一下用力过猛，穿透动脉。 动脉采血操作步骤 （七）采血 见回血后，固定注射器，利用动脉采血器中的孔石装置，使动脉血慢慢往上顶。 动脉采血操作步骤 （八）按压止血 一手在抽出针头的同时，另一只手要拿着棉棒，做好加压止血的准备。 加压止血至少在5min以上，避免皮下血肿的产生。如果抗凝机制不好的病人，加压的时间要在10min以上，并观察穿刺部位有无出血迹象。 肱动脉和股动脉的加压时间 要顺应延长。 保证基本通气及氧合即可，不可操之过急 尽量降低气道压，保证充分呼气： 低通气，慢频率，长呼气 通气方式的选择及参数调节 模式（MODE）：通气早期，SIMV+ PSV(PC/VC)；自主呼吸有恢复，PSV 潮气量（VT）：6－8ml/kgPBW 通气频率（F）：10-15次/分 吸呼比（I/E）：1/3－1/2,递减波形(VC) 吸气流速（flow）：一般选择较高的峰流速:40-60L/min 吸气时间（TI）:0.6-1.0S 通气方式的选择及参数调节 外源性PEEP（PEEPe）： 不超过PEEPi的80% 吸氧浓度（FiO2）： 低水平的氧浓度维持PaO2在60～80mmHg。 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南 通气方式的选择及参数调节 对接受有创正压通气的AECOPD 患者应尽早选用辅助通气模式。(推荐级别: D 级) 对接受有创正压通气的AECOPD 患者应采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。(推荐级别: D 级) 对接受有创正压通气的AECOPD 患者应给予合适水平的外源性PEEP。(推荐级别: D 级) 对接受有创正压通气的AECOPD 患者应避免PaCO2 值下降过快。(推荐级别: E 级) 讨论二 ICU病人的镇静镇痛 镇静镇痛IPAD指南 镇静镇痛的必要性 2006中华医学会重症医学分会指导意见：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级) 2012美国IPAD指南：优先给予患者充分的镇痛治疗！！ 疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25% 疼痛评分----主观感受为主，要求病人进行很好的配合，在ICU的病人很难做到。 镇痛药物 2012美国IPAD指南 不提倡单独用生命体征（或含生命