病因性研究证据的分析与评价2014.3PPT.ppt

病因和危险因素的循证医学实践;按研究问题的不同将证据分类;病因性研究基本概念;2、 循证医学实践的五步曲;某一64岁女性，以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院。患者吸烟20年．有10年高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂控制血压。入院后经B超、腹腔镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区有3枚乳头状新生物，怀疑膀胱肿瘤。在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。出院前患者问：她的吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有关?术后是否必须戒烟并改用其他类型的抗高血压药物?;UpToData Clinical Evidence ACP Journal Club Cochrane Library PubMed（CBM,CNKI,VIP et al）; 该研究于1986年纳入37,459名55～69岁妇女，随访至1998年，共11年(437,516人年)。吸烟人群发生69例膀胱癌(143,232人年)；不吸烟人群发生42例膀胱癌（293，284人年)。吸烟的相对危险度为5.49(现在吸烟的)和2.10(既往吸烟的)。 ;相对危险度 (relative risk, RR);若p1和p0是死亡率、病死率、患病率等不利指标; 该研究收集了美国3个地区71岁以上未患癌症的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道阻滞剂的451例患者(1549人年)中，发生47例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为3.03％和2.17％，相对危险度为1.4。但在同期的杂志，还列出了编者校、读者来 信、专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论，对该队列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。 ;三、评价病因和危险因素研究证据;（1）病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法 （2）试验组和对照组的暴露因素(或治疗措施)、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法 （3）观察期是否足够长?结果是否包括了全部纳入的病例 （4）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理 （5）危险因素和疾病(或不良反应)之间有否剂量-效应关系 （6）病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律 （7）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性 （8）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分;设计类型;问题：“钙???道阻滞剂是否增加患癌症的危险？” ;问题：“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？” ;前瞻性研究 ;病例组 (a+b);女青年阴道腺癌和母亲妊娠期服用已烯雌酚关系的研究;比值比(odds ratio, OR) ; 1859年冬，德国医生Zenker诊治了一位“伤寒患者”。该患者为20岁的女性，旅馆服务员，圣诞节发病，元旦即卧病不起，1月20日到医院就诊，1周后不治身亡。尸检时Zenker在患者肌肉内发现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的旅馆调查。发现该旅馆老板娘亦几乎同时发病。询问得知，1859年12月21日该店曾宰杀过一头猪。Zenker从剩下的猪肉取样检查，发现有许多旋毛虫包囊，进一步调查发现，该旅馆老板和屠宰者后来也发生了同样的疾病。首先发现了人是怎样感染上旋毛虫的，为医学做出了贡献。 ;病例报告实例;（2）暴露因素(或治疗措施)、结局的测量方法是否一致?是否采用了盲法 ;（3）观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例;（4）病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理;（5）危险因素和疾病之间有无剂量—效应关系 ;（6）病因性研究的结果是否符合流行病学的规律;（7）病因性研究的结果是否在不同研究中呈现一致性 ;（8）病因性研究结果的生物学依据是否充分 ;（1）病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法 （2）试验组和对照组的暴露因素(或治疗措施)、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法 （3）观察期是否足够长?结果是否包括了全部纳入的病例 （4）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理 （5）危险因素和疾病(或不良反应)之间有否剂量-效应关系 （6）病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律 （7）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性 （8）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分;2、病因性证据的临床重要性 ;因果相关性强度的指标 ;3、NNH （number need to harm）;危险度的精确度 ;适应性;循证医学实践的五步曲; 已有许多很好设计的研究证实治疗高血压病的有措施（如噻嗪类、?阻滞剂），虽然有其它副作用，但肯定不会导致癌症;从现有的非随机对照研究证据来看，与不吸烟相比，吸烟的绝经期后妇女得膀胱癌的相对危险度为5.49（现在吸烟的）和2.1