真菌感染与治疗PPT.ppt

侵袭性真菌感染与治疗 浙医一院 张新华; 结缔组织病发病与免疫机制有关，治疗则以糖皮质激素和其他免疫抑制剂为主。在临床工作中容易发生各种微生物感染，真菌感染较为常见。;真菌分类; 根据真菌的致病性可将其分为致病性真菌和条件致病性真菌。 前者包括球孢子菌、副球孢子菌、组织胞浆菌等。 临床常见的真菌感染多为条件致病性真菌感染，条件致病性真菌除存在于空气、土壤外，还分布于人体的皮肤、口腔、鼻咽、消化道、生殖道和医疗器械中，以念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉菌多见。; 真菌分为酵母菌和霉菌 念珠菌属包括白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等。白色念珠菌引起的肺部真菌感染占第一位。 隐球菌除引起肺部感染外，还常感染脑部，致病菌主要是新生隐球菌。 曲霉菌属包括烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌等。 毛霉菌目包括毛霉菌、根毛霉菌等。（除两性霉素B有一定疗效外，多数药物对毛霉菌无效。） ;治疗药物;多烯类 最常用的为两性霉素B(AmB)和制霉菌素。这类药物能与真菌细胞膜上特有的麦角固醇结合，增加细胞膜的通透性。; 两性霉素B适用于各种念珠菌病、曲霉病、隐球菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病、孢子丝菌病等。但对镰刀霉、毛霉菌不敏感，对葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土霉菌耐药。 该药会引起寒战、高热、肝肾功能障碍等不良反应，尤其是会引起肾毒性，因此严重限制了其临床应用。; AmB，首次宜从小剂量开始，先给1 mg试验剂量，如无反应，可用一日0．1 mg／kg溶于5％葡萄糖溶液中，避光缓慢静滴(6小时)，次日起逐渐增加剂量至一日0．5mg／kg，疗程2～4周。 其肾脏毒性较大，需监测肾功能及血钾水平。除试验用药外，应用AmB前半小时给予解热镇痛药、抗组胺药、小剂量地塞米松可减轻不良反应。 ; 近年来，各种AmB的脂类复合物相继问世，包括两性霉素B脂质体(L－AmB)、两性霉素B脂质复合物（ABLC）和两性霉素B胆固醇复合体(ABCD)。 其中L－AmB是较理想的制剂，其由脂质体将AmB包裹而成。虽然 L－AmB体外抗菌活性不如 CAmB，但由于其肾毒性的降低，治疗窗的扩大 ，因而可提高临床疗效。 L－AmB常用剂量为一日1-3mg／kg，以葡萄糖溶液稀释，小剂量静脉滴注，剂量逐日递增，必要时可同时使用糖皮质激素，有效率为30％～ 60％。 ; 制霉菌素口服血药浓度低，注射用药毒性又大，仅作为局部治疗用药。;氟胞嘧啶类 核苷类药物，其作用机制为药物通过真菌细胞渗透酶系统进入细胞内，转变为氟胞嘧啶，替代尿嘧啶进入真菌的 DNA中，抑制核酸的合成。两性霉素 B及三唑类联合有协同作用，耐受性较好。 5－FC;吡咯类 分为咪唑类抗真菌药物和三唑类抗真菌药物 ; 咪唑类抗真菌药物包括克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑等 。 ;三唑类 氟康唑(fluconazole)是较早应用的三唑类药物，其作用机制为抑制真菌细胞麦角固醇的合成，还可通过抑制真菌过氧化酶，使真菌细胞内过氧化物堆积致使真菌死亡。 氟康唑的抗菌谱较窄，对白色念珠菌和新生隐球菌敏感，对热带、近平滑和葡萄牙念珠菌也较敏感，但对光滑念珠菌部分耐药，对克柔念珠菌呈完全天然耐药，对酵母菌以外的真菌如曲霉菌等无效。; 氟康唑治疗侵袭性念珠菌感染，口服一日200~400mg；预防念珠菌病，口服一日50～400mg，疗程不宜超过2～3周。 ; 伊曲康唑(itraconazole)通过抑制依赖细胞色素P450的C14脱甲基酶起到抗真菌作用，对曲霉菌、组织胞浆菌、白色念珠菌、新型隐球菌等有效，对其它念珠菌属如热带、近平滑和葡萄牙念珠菌也敏感，但对克柔念珠菌和光滑念珠菌呈剂量依赖性敏感，尤其耐药克鲁斯念珠菌、光滑念珠菌感染可考虑使用此药。 对镰刀霉活性较低，对毛霉菌感染无效。 ; 伊曲康唑已有胶囊、注射液和羟丙基环糊精包合物口服液3种剂型。口服胶囊吸收不完全，生物利用度约为36％，与食物同服可增加吸收率；口服液提高了生物利用度(55％)；静脉注射液能够使全身真菌感染患者迅速获得高而稳定的血药浓度，为无法吞咽的重症患者及患有侵袭