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德州市卫生计生委外国医师来华 短期行医行政许可申请表 申请项目 申 请 人 申请日期 德州市卫生和计划生育委员会制 填表说明 一、本表用于申请外国医师来华短期行医许可。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。 四、申请人应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，并装订成册。 五、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交德州市行政服务中心卫生局窗口。 外国医师来华短期行医申请 姓名 性别 近期照片 出生日期 国籍 （地区） 身份证件名称及编码 毕业院校 学历 所学专业 拟聘用科室 申请执业时间 年 月 日至 年 月 日 联系地址 联系电话 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □ 1、外国医师来华短期行医申请表； □ 2、外国医师的学位证书及中文译件(必须经过公证，验原件交复印件)； □ 3、外国行医执照或行医权证明及中文译件(必须经过公证，验原件交复印件)； □ 4、外国医师的健康证明（市疾控中心体检证明）； □ 5、邀请或聘用单位证明以及协议书或承担有关民事责任的声明书。（协议书必须包括：目的、具体项目、地点、时间、责任的承担等）； □ 6、申请项目的安全性和技术性材料； □ 7有效身份证明（护照、入境签证,验原件交复印件）； □ 8、小二寸免冠照片2张（其中一张贴于申请表上）； □ 9、医疗机构执业许可证副本复印件。 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请人 (签字) 年 月 日 邀请或聘用单位名称及单位地址 专业技术工作经历 医疗机构邀请或聘用外国医师的事由 邀请或聘用单位意见 相关科室审查、主管领导核批 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 承 办 科 室 审 核 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 核准登记事项 姓 名 性别 国籍 (地区) 身份证件名称及编号 邀请或 聘用单位 核准执业时间 年 月 日至 年 月 日 许可证编 号 临床诊治权限 备 注 1