缺血性肾病的临床诊治PPT.pptVIP

缺血性肾病的临床诊治 解放军总医院南楼临床部 心血管二科 李美花 缺血性肾病 肾动脉狭窄引起肾实质严重缺血，慢性缺血性损伤使肾功能减退，称为缺血性肾病 美国约25%进入透析的老年人的病因 可治性疾病 肾动脉狭窄的病因 纤维肌性发育不良 大动脉炎 动脉粥样硬化性狭窄(RAS) … … 纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化性狭窄(RAS) 早期阶段 进展性疾病 晚期阶段 临床表现与病因 受累动脉 表现 其他原因 单/双侧 高血压 原发性高血压 双侧/孤立肾 肾功能不全 高血压肾病 胆固醇栓塞 双侧 ACEI诱发的肾衰 低排性心衰 双侧 一过性肺水肿 心室衰竭 其他表现 腹部血管杂音 肾脏大小不一致 低血钾 ACC/AHA指南 临床提示线索（ClassⅠ） 30岁起病的高血压(证据等级：B) 55岁的严重高血压(证据等级：B) 加速性高血压、难治性高血压、恶性高血压(证据等级：c) ACEI/ARB后氮质血症或肾功能恶化(证据等级：B) 单侧小肾或两肾长径相差1.5cm(证据等级：B) 突然发生、不能解释的肺水肿(证据等级：B) 临床提示线索 不能解释的肾功能恶化(含肾替代治疗者) (Class Ⅱa) 多支冠状动脉病变(Class Ⅱ b) 不能解释的充血性心衰或顽固性心绞痛(Class Ⅱ b) 诊断 多普勒彩色超声是粗筛方法(证据等级：B) CTA是无创诊断方法(尤其肾功能正常者)(证据等级：B) MRA是无创诊断方法(证据等级：B) 临床高度怀疑、无创检查结果不肯定的患者，推荐血管造影 (证据等级：B) 诊断 (Class III) 不推荐Captopril肾图作为筛查诊断方法(证据等级：B) 不推荐患侧肾素活性检测作为筛查诊断方法(证据等级：B) 不推荐血浆肾素活性检测作为筛查诊断方法(证据等级：B) 不推荐Captopril试验作为筛查诊断方法(证据等级：B) 治疗 药物治疗 再血管化 介入治疗 外科治疗 药物治疗（Class I） ACEI：高血压、单侧肾动脉狭窄有效(证据等级：A) ARB：高血压、单侧肾动脉狭窄有效(证据等级：B) CCB：高血压、单侧肾动脉狭窄有效(证据等级：A) ?受体阻滞剂：高血压、肾动脉狭窄有效(证据等级：A) 再血管化的指征(Class IIb) 对于无症状RAS： 双侧RAS、孤立肾RAS并且具有血流动力学意义，可以考虑经皮血管成型术(证据等级：C) 具有血流动力学意义的单侧有功能肾脏的RAS ，经皮血管成型术的临床意义未证实(证据等级：C) 峰收缩压梯度10% 平均压力梯度5% 平均压力梯度=100%x狭窄远端压力-狭窄远端压力/狭窄近端压力 再血管化的指征(Class IIa) 对于下列情况的高血压，应再血管化(证据等级：A)： 具有血流动力学意义的RAS伴加速性高血压、难治性高血压、恶性高血压、高血压伴单侧小肾、高血压对药物不耐受 再血管化的指征 双侧RAS、孤立肾RAS合并CKD，可以考虑经皮血管成型术(证据等级：B) (Class IIa) 单侧RAS、合并慢性肾功能不全，可以考虑经皮血管成型术(证据等级：C) (Class IIb) 再血管化的指征 合并反复发作或不能解释的充血性心衰、肺水肿，是再血管化的指征(证据等级：B) (Class I) 具有血流动力学意义的RAS合并不稳定性心绞痛，是再血管化的指征(证据等级：B) (Class IIa) RAS的介入治疗 符合再血管化的肾动脉开口狭窄，是肾动脉支架的指征(证据等级：B) (Class I) 对FMD病变，推荐支架作为球囊扩张术的补救措施(证据等级：B) (Class I) * * * *