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病案首页填写说明 佛山市中医院病案统计室 陈子星 病案首页填写说明： 1. 医疗付款方式（重点社保病人） 2. 姓名、年龄 （同音不同字，虚岁） 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（随访工作） 4. 职业（具体工作类别，不可太笼统） 5. 病人入、出院的科别，有无转科，日期。 6.入院时情况： ⑴危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 ⑵急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和以外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。 ⑶一般：指除危、急情况外的其他情况。 病案首页填写说明： 7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。 8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。 9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 ⑴主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 ⑵ 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。 病案首页填写说明： 主要诊断选择原则： ⑴患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能Ⅳ 级 ⑵对已治和未治的疾病，选择已治的 例：急性胃肠炎、高血压性心脏病 ⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的，到出院仍未确诊的 例：发热待查 ⑷由于某些原因住院的 例：取骨折内固定物 病案首页填写说明： ⑸首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断 例：急性脑血管意外、高血压Ⅲ期、脑出血。 ⑹可以合并诊断的 例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。 ⑺ 当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 ⑻ 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反映临床诊治的疾病情况。 例：急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大。 ⑼ 疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，则选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。 例：血吸虫性肝硬化，选肝硬化。 病案首页填写说明： ⑽多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。 例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤，选肝破裂。 ⑾ 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。 ⑿ 术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”，可能的情况有以下几种，例；股骨干骨折术后 a.股骨干骨折； b.取内固定物； c.术后并发症 d.手术后恢复期 病案首页填写说明： ⒀恶性肿瘤的主要诊断选择原则： a. 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。 b. 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性 质和部位选择主要情况。 c. 明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿瘤作为主要诊断。 d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。 e. 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。 病案首页填写说明： 11.出院情况的填写： ⑴治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。 ⑵好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 ⑶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。 ⑷死亡： ⑸其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。 病案首页填写说明： 12.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病的名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。院内感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》。 病案首页填写说明： 13.诊断与符合情况的判定 需要填写诊符的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理 诊断符合的填写内容 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 诊断符合情况的判断