肺栓塞的影像诊断诊断与MRI扫描PPT.pptVIP

肺栓塞的影像诊断 首都医科大学宣武医院影像部 李永忠 概况 肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数 概况 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI） 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE ） 概况 肺栓塞具有以下特点：＊ 发病率高—在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压＊ 易漏诊和误诊—国内对肺栓塞的警惕性不高＊ 不经治死亡率高—可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。＊ 诊断明确并经过治疗者死亡率明显下降—可降至2-8%  概况 PE分为两大类： 大块PE——栓塞2个肺叶或以上或小于2个肺叶伴血压下降者 非大块PE——不属于上述情况者（次大块PE） 中心型肺栓塞：叶及叶动脉以上 周围型肺栓塞：肺段动脉或肺段动脉以下 实验室检查 D-二聚体(D-dimer) ＊ 为交联纤维蛋白降解产物＊ 急性PE或DVT时敏感性较高（99%）＊ PE或DVT时，D-dimer多500ug/l，＊ D-二聚体500ug/l,可以除外PE 血气分析＊ 低氧血症＊ 低碳酸血症＊ 肺泡一动脉血氧分压差（DA-aO2）增大 心电图＊ 右心室负荷过重的心电图表现＊ ＳIＱIIITIII波形＊ Ｖ1一V3导联Ｔ波倒置＊ 右束支传导阻滞  影像学检查 胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。 影像学检查 超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病，提示或高度怀疑PTE，但尚不能作为PTE的确定诊断标准。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。 影像学检查 核素肺通气／灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。核素敏感性高，特异性低。 影像学检查 螺旋CT和电子束CT造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损， CT对亚段PTE的诊断价值有限。CT扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。 影像学检查 肺动脉造影为PTE诊断的参比方法。其敏感性约为98％，特异性为95％～98％。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1％和1.5％  MRI检查 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90％～100％，部分研究提示，MRI可用于检测无症状的下肢DVT。MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。 MRI扫描方法 序列：FLASH 3D,矩阵，base resolution：256，时间：7－16秒 对比剂：Gd-DTPA,剂量：4-5ml/kg,速度：2.5ml/s，延迟时间：达峰时间－k空间时间＋1/2注药时间 方式：蒙片扫描1次＋连续2次强化扫描 影像学方法比较 X-ray为常规检查，初步评价＊ UCG无创，+ECG + D-dimer + 血气可作为血流动力学不稳定者的床旁快速诊断＊ 核素诊断价值高，但不能作解剖诊断，有假阳性及假阴性＊ 增强CT诊断准确性高，可指导治疗，SCT+下肢静脉超声为最佳检查方法＊ MRI为二线检查手段＊ 肺动脉造影只用于疑难病例鉴别诊断，可获取血流动力学资料