医学课件肝硬化治疗矛盾分析.ppt

肝硬化治疗矛盾分析 一、高蛋白饮食与肝性脑病的矛盾 1. 肝硬化患者与高蛋白饮食 低蛋白血症,补充蛋白合成原料 负氮平衡,增加营养 消化不良,食少,提高食物质量 3. 解决这一矛盾的关键 根据肝功能情况严格 掌握蛋白质摄入量。 4. 解决矛盾的方法 肝功能代偿期：无需限制蛋白质的摄入，但也不提倡过高蛋白饮食。因为，蛋白质的吸收与肝脏合成有一定限度，血浆蛋白水平并不与蛋白质摄入成正比。 肝功能失代偿期或有门一体静脉分流者，蛋白质摄入量控制在0．5g/kG/d，一般成人每日不超过50g且应以植物蛋白为主。 肝性脑病者应暂时禁食蛋白，待血氨接近正常或病情稳定后逐渐增加蛋白质摄入量，但一般每日不超过50％。 病情需要，一定要补充蛋白质者可静脉给予人体白蛋白。静脉途径输入的蛋白没有经过肠道细菌的分解作用，不会导致血氨增高。 静脉输入以支链氨基酸为主的复方氨基酸，不仅可以补充适量蛋白，还有利于肝性脑病的治疗，每一瓶复方氨基酸所含蛋白总量较低，仅作为辅助性治疗。 二、白蛋白输注与食管静脉曲张破裂的矛盾 1. 白蛋白应用的必要性 提高血浆白蛋白含量，减轻肝脏负担、减轻黄疸。 提高血浆渗透压，减少腹水。 在肝性脑病时还能减轻脑水肿，有利于神志的恢复。 预防和控制血 容量的骤增。 4. 解决矛盾的方法 控制白蛋白的用量：一般每次输注白蛋白5g。每周1—2次即可。白蛋白半衰期为19d，故不必使用过频。 控制白蛋白输注速度：一般用5％葡萄糖或生理盐水将白蛋白稀释缓慢静脉滴注，每分钟20—30滴为宜。 如病情需要直接静注白蛋白者，宜在静注之前先静脉推注速尿20mg，以加强利尿，防止血容量骤增。 三、限钠饮食与利尿的矛盾 1. 肝硬化限钠原理由 肝功能失代偿期，因白蛋白减低可产生组织水肿，当门脉高压时腹水增多，为减轻水肿和减少腹水需限制钠盐摄入，并给予利尿剂治疗 2. 低钠与利尿的关系 利尿剂治疗可造成低钠血症。 低钠影响利尿剂的疗效，血钠是利尿剂的靶离子，靶离子缺乏时利尿作用减弱 。 防止血清钠过低。 4. 解决矛盾的方法 限钠饮食要适当，应根据血清钠及血浆渗透压水平，逐步探索钠的适当摄入量。 利尿剂不宜用量过大，用药时间不宜过长，应间歇用药并随访电解质。 当血清钠＜130mmo1/L时，可给予生理盐水加速尿静脉滴注，常可出现明显利尿效果。 伴有肝性脑病者，可给予谷氨酸钠，再给予适量利尿剂。 四、肝硬化病人的营养与诱发脂肪肝的矛盾 1. 肝硬化病人需加强营养 加强营养以利于组织的修复和肝功能代偿 有利于负氮平衡的纠正 有利于白蛋白合成 2. 高营养与脂肪肝的关系 肝功能受损，脂质代谢功能下降 碳水化合物摄人过多，可增加胰岛素的分泌，促使葡萄糖转化为脂肪，同时促使甘油三脂增多。 脂肪过多时，在肝脏酯化合成甘油三酯、磷酯及胆固醇酯，促使脂肪肝发生。 注意饮食的质和量。 碳水化合物与蛋白质摄入量要适当，一般认为碳水化合物摄入越多，越易形成脂肪肝。 尽量少吃动物性脂肪，多吃蔬菜、水果和维生素丰富的食物。 适当增加运动，不主张卧床休息。肝硬化活动期或有严重并发症者例外。 定期随访肝功、血脂，如发现ALT增高或／及甘油三酯增高者应给予趋脂药治疗。 五、肝硬化病人低钾的快速纠正与高钾血症的矛盾 肝硬化病人低钾的原因 使用利尿剂,钾排出增多 限食限水,食欲差,钾摄入过少 肝源性腹泻,肠道丢钾 高糖输入,钾向细胞内转移 2. 低钾对肝硬化患者的危害 低钾血症本身的危害 低钾常伴有碱中毒，易于诱发肝性脑病 方法:般以萄萄糖液中加入10％氯化钾静脉滴注， 限制:难以达到短时间奏效的目的， --浓度要求:0.3% --速度要求:过快则注射部位剧痛。 时间:细胞外钾转移到胞内平衡约15小时,易出现高钾与低钾现象，需较长时间才能平衡。 3. 解决这一矛盾的关键 纠正碱中毒：碱中毒时可使细胞外钾进入细胞内造成血清钾偏低。 轻度低钾：宜口服补钾，10％氯化钾10m1，1日3次。 中度低钾：宜用5%葡萄糖500m1加入10%氯化钾10—15m1静脉点滴，每分钟40滴左右。 重度低钾：可用5%葡萄糖500m1加谷氨酸钾20m1(6．8g)缓慢静滴。 有尿才补钾：为防止高钾血症的产生，必须在有尿时方能补钾。脱水、少尿、无尿者应先补充血容量至每小时尿量达25mL以上时再补钾。 适当补镁 使用谷氨酸钾的理由 谷氨酸钾20m1内含钾离子34mm01，相当于10％氯化钾(13．4mm01／10m1)25m1，由于谷氨酸钾在血中缓慢分解为谷氨酸及钾，不致造成高钾血症，又不产生静脉刺激症状，可使低钾血症在较短时间内得以纠正。 六、肝性脑病时补液与脑水肿的矛盾 肝性脑病时补液原因 维持营养 维持水电解质及酸碱平衡 从静脉途径给药 补液对脑水肿