医学课件耐药革兰阳性菌感染及治疗.ppt

VRE根据基因型主要分为vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG，以vanA和vanB型为主。同时对多种抗菌药物耐药。 主要感染免疫功能低下者如老年人、器官移植患者、化疗患者等。 可造成败血症、感染性心内膜炎、腹腔感染、伤口感染、尿路感染等。 VRE的历史History of VRE 1986 France、UK 1988 USA、Germany ？ China 环境中VRE的分离率 英国、德国1993年从废水中分离出万古霉素耐药屎肠球菌。此后在鸡肉、猪肉中分离出VRE。 挪威、荷兰1996年从家禽中分离出VRE。 丹麦1995年从家禽中分离出VRE。 日本1999年从泰国、台湾进口鸡肉中分离出VRE。 健康人群中VRE分布情况 瑞士，1998－1999年，VRE分离率为4.9%。全部为vanA基因介导，屎肠球菌占94。 德国，1994年，VRE分离率为12％。1997年同地区的VRE为3％ 。1998年学生中VRE分离率为0.95% 。 法国，1997年，VRE分离率为1.8% 。 澳大利亚，1997年，VRE分离率为0.2% 。 VanA和VanB型耐药机制 万古霉素依赖性肠球菌 Vancomycin Dependent Enterococci 耐药基因水平转移及重组 Multidrug Resistance is the Rule, not the Exception Treatment of VRE quinupristin ? dalfopristin（喹奴普丁－达福普丁）属于链阳霉素，对E.faecalis的MIC90为16?g/ml，但其血药浓度为11－12 ?g/ml。故不能用于治疗E.faecalis感染。屎肠球菌对其耐药率为10％－22％，且治疗中可出现耐药。治疗万古霉素耐药屎肠球菌的临床有效率为60％－70％。 利奈唑烷（ Linezolid）通过结合23S的rRNA，阻断细菌蛋白质的合成。对万古霉素耐药E.faecalis和屎肠球菌均有效。 对氨苄西林敏感的VRE可联合应用氨基糖苷类抗生素治疗心内膜炎。 肠道定植VRE的清除 杆菌肽25000U，Qid 链霉素 1g Qid， 四环素或者强力霉素 米诺环素 0.1 Bid. 其他厌氧菌 均口服2周，每周便培养一次。 防止VRE播散措施 对医护人员的教育 慎用万古霉素、三代头孢菌素、喹诺酮类 对VRE做到早发现、早报告、早排查、早隔离、早消毒 对VRE定植者进行登记，标注。 定期检测医院内VRE污染情况 小结 VRE在我国已经开始出现，肯定会越来越多。 治疗困难，需个体化方案。 快速准确的诊断是基础。 消毒隔离是预防播散的关键。 抗菌药物合理使用是减少VRE出现的重要措施。 医护人员对VRE的认识是根本。 MRSA的历史 1959- Methicillin 开始用于临床 1961- MRSA 最早在 UK发现 1974, MRSA感染占葡萄球菌感染的2%；1995 占 22%; 2004 达到 63%* 1993- 首例 CA-MRSA 在澳大利亚发现 2002-CA-MRSA 在Los Angeles的运动队中出现爆发流行，引起重视 MRSA – 耐药机制 定义: Oxacillin MIC 4ug/ml… 对所有?内酰胺类耐药 mec 基因 – 葡萄球菌染色体基因盒（staphylococcal chromosomal cassette ，SCCmec) 出现于所有 MRSA 菌株中。 5种 SCCmec 型 (I-V). I-III 型– 与医院感染相关 IV,V 型–与社区感染相关 mecA – 编码PBP2a PBP2a可代替其他 PBP功能生成肽聚糖. mecR1-mecI –调控mecA转录. Community-Acquired Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) 社区获得MRSA CA-MRSA流行病学特点 住院后48小时内MRSA培养阳性 过去1年内无住院史 过去1年内无外科手术史 过去1年无血液透析史 没有永久导管或经皮装置 无MRSA感染或定植史 CA-MRSA危险因素 密切的皮肤接触 皮肤破损、污染 拥挤的生活环境 卫生条件差 CA-MRSA易感人群 运动员 囚犯 男同性恋 吸毒者 流浪者 What to Look For Hospital-Acquired Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (HA-MRSA) 医院获得MRSA HA-MRSA基本特点 医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中