医学课件脑死亡.ppt

脑死亡 首都医科大学宣武医院 神经内科 张 艳 一、概念1 传统的死亡概念为心跳呼吸停止。 随着科学技术的进步，“ 心肺死亡”概念与现代科学技术的发展已不相适应，同时，也造成了医疗费用和资源的巨大浪费和某些社会问题。 因而提出了脑死亡的概念，即全脑机能不可逆地停止。 一、概念2 当大脑半球和脑干的病变为不可逆的损伤时，神经系统失去维持和调节基本生命机能的能力，深度意识障碍，自主呼吸停止，循环衰竭，病人处于濒死状态，依靠人工辅助呼吸和药物维持生命体征，脑干反射全部消失，此状态为脑死亡。 二、临床表现（一） 不可逆性深昏迷，对声音、头面部各种疼痛刺激等无反应，无自主性的肌肉活动。 脑死亡后由于脊髓可能尚未死亡，2～14天内脊髓休克阶段消失，各种脊髓浅、深反射出现，躯干和肢体刺激即可引发脊髓反射性活动，如强烈刺激足底，病人可能保留膝部屈曲动作等，这种脊髓反射性活动应与自主性肌肉活动区别开，以免误诊。 二、临床表现（二） 脑干反射消失 脑干支配的运动消失，包括瞬目、咀嚼、磨牙、哈欠等动作消失。 脑干反射的中枢在脑干，如果脑干反射全部消失，说明作为中枢的脑干功能已经丧失，也就是说脑干已经死亡。 脑干反射消失是临床判断脑死亡的关键。 脑干反射（1） 1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大，脑死亡时无变化； 2．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼，脑死亡时消失； 3．垂直性眼前庭反射或垂直性眼头运动反射：轻轻俯仰病人头部，脑死亡病人的眼球固定，不上下逆动； 4．瞳孔对光反射：光刺激不能引起脑死亡病人瞳孔缩小； 脑干反射（2） 5．角膜反射：刺激双侧角膜，脑死亡时无瞬目反射； 6．嚼肌反射：脑死亡时叩击颏部无嚼肌收缩； 7．水平性眼前庭反射或水平性眼头运动反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。脑死亡时，在注冰水后病人眼球固定无反应； 8．眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减慢，脑死亡时无反应。 阿托品试验 脑死亡患者除脑干反射全部消失外，对身体任何部位的疼痛刺激，凡是颅神经支配的部位运动反射消失，用导管在气管内吸痰，无呕吐、吞咽反射或咳嗽反射。 同时可进行阿托品试验以证实脑死亡，用阿托品1mg静脉注射，在5—10分钟内心率无变化(少于5次)者说明脑干功能衰竭。 二、临床表现（三） 自主呼吸停止，需要持续的人工辅助呼吸 临床上可采用呼吸停止试验进行判断：用人工呼吸机给病人纯氧10分钟，然后停用人工呼吸机观察3～5分钟，如PaC02达到8kPa(60mmHg)以上仍无自主呼吸，说明呼吸中枢已经衰竭，应接上人工呼吸机。 如果病人原本血压低依靠升压药维持、有心力衰竭等情况，慎做此试验。 如果试验中病人出现明显青紫，血压明显下降，应立即停止试验。 三、诊断 1968年美国哈佛大学医学院最先提出脑死亡的诊断标准 此后法国、英国、日本也相继提出了各自的脑死亡诊断标准 至今全球尚无统一标准 1999年我国脑死亡标准（草案）专家研讨会纪要中指出脑死亡必须具备的条件 脑死亡必须具备以下条件（1） 1．自主呼吸停止。 2．不可逆性深昏迷。 3．脑干反射消失。 脑死亡必须具备以下条件（2） 4．经颅多普勒超声检查(TCD) 检测出现血流来回振荡的典型表现，提示颅内血流完全停止，可以作为脑死亡的诊断依据。 5．脑电图（EEG）呈平直线。脑电图必须按操作规程严密观察，如果在12小时内（每次间隔6小时以上）观察的结果都是平直线，可以考虑为脑死亡；如果能做动态脑电图，则持续的平直线达6小时可以诊断为脑死亡。 6．体感诱发电位（SEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、视觉诱发电位（VEP）呈平坦型静息电状态。 脑死亡的诊断对象 原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位病变或颅内感染性疾病 原发病因已明确 已实行合理治疗 因病变性质病人已不可能恢复生命，病人处于深昏迷，自主呼吸消失，需使用人工呼吸机维持呼吸功能。 诊断脑死亡之前必须除外 急性药物中毒； 低体温，直肠体温在32?C以下； 代谢性、内分泌障碍、肝昏迷、尿毒症或高渗性昏迷； 病因不明。 诊断5岁以下儿童脑死亡必须慎重。 * * * *