循证医学实践案例分析（最新版）PPT课件.ppt

循证医学与传统医学矛盾吗? EBM认为，对于疾病基础知识的理解是重要的，可以帮助说明临床观察的结果和证据，但对于临床实践的指导是不够的。临床经验和专业知识至关重要。 No 循证医学等于RCT? 对RCT结果应根据治疗性试验的评价标准进行打分,如果设计合理,科学性强,还应根据病人的情况分析是否适用来决定. EBM不仅限于RCT和Meta分析。不同的临床问题涉及到不同的研究，就有不同的设计。 循证实践不仅限于疾病的治疗？ 还涉及到病因、药物副作用、预后、诊断等 循证医学尚不能解决所有的临床问题 （证据有限性和不足）。 循证实践必将降低医疗费用? EBM要求应用当前最佳的研究证据为病人作出最佳的医疗决策,最大限度地提高患者生存质量,节省卫生资源，可以达到降低费用，但并不意味着一定会降低医疗费用. AMI的溶栓治疗 证据有人种、国度的差异吗？ 前瞻性RCT——CCS-2 第二项中国急性心肌梗塞临床研究， ?-阻滞剂200mg/日 （倍他乐克） 目前研究认为，人种差异不是主要，不影响借鉴性使用其他国家的多中心研究证据。 不同人种疾病的易感特征应考虑： 中国人：乙肝病毒感染率高 对WHO推荐的抗痨方案要个体化。 * 循证实践（EBM)案例分析 循证实践（EBM)决策步骤 提出临床需要解决的问题（病因、诊 断、治疗、预后），并转化为可以回 答的问题。 寻找当前最佳证据：以回答上述问题 评价证据的真实性：临床和统计学意义。 确定是否使用该证据：结合病人实际。 后效评价：便于改进，至于尽善。 诊断试验的EBM步骤（1） 1.提出需要解决的临床问题 (诊断试验的选择、结果的解释) 2.用恰当主题词进行文献检索 3.评价文献的科学性 4.估计临床应用指标的重要性 （1）?估计疾病的验前概率 （2）?应用似然比 5.将临床研究结果用于自己的病人 结果是否适用于自己的病人 验后概率是否改变了对病人的 男性，45岁，急性胰腺炎入院，诊断:单纯性胰腺炎，经内科治疗效果好，准备出院。 专家认为：所有胰腺炎者均应行CT检查，越早越好。 检查理由： 胰腺炎诊断手段之一 有助于排除其他疾病 预后评估 问题：是否应该进行上腹部CT检查？ 例1：如何合理选择诊断试验 专家认为： CT有助于此患者的预后评估，应越早越好。 主管医生认为： 病人内科治疗效果好，不必再浪费进行上腹部CT,但对教授提出的问题，无言回答,决定循证。 Radiologic Exam Procedure Ultrasound Intravenous Contrast Computed Tomography Gadolinium Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Cholangiopancreatography Appropriateness Rating 8 8 5 5 Appropriateness Criteria Scale 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1=Least appropriate 9=Most appropriate 腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊断试验和发现胆结石的诊断技术，对胰腺炎的敏感性为70-80%，但是不能确定疾病的严重性。 增强CT或增强MRI： 用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。 仅适用于临床、生化和生理指标提示疾病严重、低APACHE II评分者。 无前瞻性研究证实常规进行影像学检查会改善预后。 腹部CT： 对轻度胰腺炎无指征，除非怀疑肿瘤。 指征：重症胰腺炎，评估并发症，极少需要在 72小时内进行，除非诊断不能确定。 男性，35岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院， 查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼 吸音消失，语音传导障碍。 诊断：结核性胸膜炎 常规抗结核治疗： RFP+INH+SM+PZ 抽胸水 例2： 治疗循证 该病例的临床问题 特点: 年轻人，38.5C?，大量胸水 伴结核中毒症状。 问题: 为减少毒性反应和胸膜增厚， 是否该给予糖皮质激素？ 皮质激素治疗结核性胸膜炎作用： 减轻机体变态反应和炎症反应 使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。 遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。 实用内科 学 寻找证据 提出临床问题 提出一个针对性强、关键又可以回答的问题十分重要 1）问题范围太宽: 结核性胸膜炎的最佳治疗是什么? 2）问题范围太窄: 强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效吗? 将临床问题转变成可以回答的形式 理想的临床治疗性问题，包括4个要素 何种疾病或患病人群（结