庆元急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治PPT课件.ppt

钛夹止血 Dieulafoy病变 常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹 急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治 丽水市人民医院消化科 黎红光主任医师 2014.7.25 概念 指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%。表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 ＡＮＶＵＧＩＢ的诊断 临床表现 内镜检查 误诊为ＡＮＶＵＧＩＢ的几种情况 少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。 ＡＮＶＵＧＩＢ的诊断 临床诊治中几个关键问题 病因学变迁 正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 积极治疗原发病，预防再出血 病因学 全身性疾病和其他 感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等 凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等 结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等 纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管 上消化道疾病 消化性溃疡、应激性溃疡 炎症、肿瘤 Mallory-Weiss综合症 急性胃扩张或扭转 胃粘膜脱垂或套叠 食管裂孔疝 血管畸形 理化损伤 胆胰疾病 壶腹部肿瘤 胆道结石、蛔虫、肿瘤 胰腺疾病 NVUGIB 近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例 0 1 2 3 4 5 6 7 8 89～92 93～96 97～00 出血发生率 ％ 0 10 20 30 40 50 PU所占比率% 97～00 89～92 P0.01 N=2189例 非静脉曲张性上消化道出血病因比例 酸相关疾病 Mallory-Weiss 其他 75～80％ 肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病 非静脉曲张上消化道出血病因变迁 酸相关性疾病占主要因素(70%) PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！！ 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量400 ml,可不引起全身症状 400～500ml可出现心、血管反应 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现 3.正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗 上消化道出血病情严重程度的分级 分级 年龄 伴发病 失血量(ml) 血压(mmHg) 脉搏(次/分) 血红蛋白(g/L) 症状 轻度 ＜60 无 ＜500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 ＜60 无 500~1000 下降 ＞100 70～100 晕厥、口渴、少尿 重度 ＞60 有 ＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷、少尿、意识模糊 出血严重程度的评估 　按Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 　　　　　　＜40岁罕见死亡 　　　　　　＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 变量 评 分 0 1 2 3 年龄(岁) ＜60 60－79 ≥80 休克 无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分） 心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg） 低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜诊断 Mallory-Weiss撕裂，无病变 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血 高危：≥5， 中危：3～4， 低危：0～2 失血量的评估 失血量 伴随症状 血压和脉搏 化验检查 脉搏 血压 休克指数 ＜400ml 无自觉症状 ＜100/min 正常 ＜0.58 ≥400ml 头晕、心慌、口干 ＝1 ≥800 ml 100～120 SBP70～80mmHg 脉压差＜30mmHg ≥1200ml 晕厥、尿少、烦躁 ＞1 HGB≤70g/L 肠源性氮质血症 ≥1600ml ≥120 体位低血压 SBP≤50～70mmHg ≥2000ml 气促、无尿、昏迷 4.早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后24～48h内