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呕吐与腹泻 第一节 呕吐 《急诊医学》第八章 Case 1 患者王某，男，24岁 主诉：呕吐伴腹泻5小时。 病史：中午在外吃烧烤，1小时后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴解稀便2次。 查体：生命体征稳定，腹平软，脐周有轻度压痛。 临床思路？ Case 2 患者赵某某，女，25岁。 主诉：呕吐5天。 病史：患者近5天呕吐胃内容物，纳差，晨起时明显，无腹痛腹泻。查体：体温37.0℃，血压90/60mmHg，心率115次/分，呼吸20次/分，神志清，精神萎，腹平软，无明显压痛反跳痛。 临床思路？ Clinical thinking 一、初步判断：患者呕吐的原因需要考虑什么？ 二、评估病情？ 三、急诊需要做哪些辅助检查明确呕吐原因？ 四、急诊治疗？ The concept of vomiting 定义：呕吐是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，胃处于相对被动状态，表现为胃底和食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，导致胃内容物进入食管并排出体外。 The cause of vomiting 呕吐原因 危重症 急症 非急症 胃肠道 自发性食管破裂综合征（Boerhaaves syndrome） 肠缺血 胃出口梗阻、胰腺炎 胆囊炎、肠梗阻 内脏穿孔、阑尾炎 腹膜炎 胃炎、胃轻瘫、消化性溃疡 胃肠炎、胆绞痛、肝炎 神经系统 颅内出血 脑膜炎 偏头痛、颅内压增加 神经系统肿瘤 内分泌系统 糖尿病酮症酸中毒 肾上腺功能不全 甲状腺 妊娠 妊娠剧吐 妊娠呕吐 药物中毒 对乙酰氨基酚、地高辛 阿司匹林、茶碱 治疗用药 阿司匹林 红霉素、布洛芬 化疗药 药物成瘾 酒精、麻醉剂 麻醉剂撤药 泌尿生殖系统 性腺扭转 尿路感染、肾结石 其他 心肌梗死 脓毒症 一氧化碳中毒 电解质紊乱 晕动病 迷路炎 食管贲门线形撕裂 低血容量 Boerhaave综合征 征（食管破裂） 误　吸 代谢性碱中毒 低血钾 并发症　 Clinical characteristics of vomiting 病史询问 呕吐时间：开始时间，持续时间，频率 呕吐物成分：内容、颜色 伴随症状：腹胀，腹痛；排便情况；头痛、头晕 个人史：年轻女性月经史；酗酒 既往病史：尤其消化道疾病史，手术史，近期用药情况 Physical examination of patients with vomiting 体格检查 要 点 临床意义 一般体检 皮肤弹性差，黏膜干燥 脱水表现 生命体征 发热 胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔 心动过速/体位性改变 脱水 头、眼 耳、鼻 眼球震颤 迷路炎、椎基底动脉供血不足、 小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤 视乳头水肿 颅内压增加 腹 部 腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音 肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻 肠鸣音减弱 肠梗阻 疝或手术瘢痕 可能是肠梗阻 腹膜刺激征 阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔 神经系统 神志异常、小脑体征、颅神经征 中枢神经系统病变 Auxiliary examination 血常规 电解质 肾功能 淀粉酶 尿常规 尿妊娠试验 腹部影像 头CT 心电图 Diagnosis of nausea and vomiting 急性胃肠炎 妊娠呕吐 消化性溃疡 胆道疾病 胰腺炎 肠梗阻 糖尿病酮症酸中毒 肾功能不全 心肌梗死 Treatment of nausea and vomiting 快速评估和处理 首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的原因和疾病 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏 病因治疗 对症治疗：止吐 P130，图16-2： 呕吐的急诊处理流程图 Outcome 到急诊就诊的呕吐患者多数是急性胃肠炎等良性疾病，经处理可以很快缓解。 不缓解的患者多数能找到病因，收入专科治疗。 不缓解、也找不到病因的可以呕吐待查收住院进一步检查 病例转归 Case1：急性胃肠炎，一般情况好，可不予特殊处理，口服抑酸止泻药物。 Case2:停经35天，尿妊娠试验阳性，妊娠呕吐，有血流动力学障碍表现，予补液、观察。 第二节 腹泻 《急诊医学》第八章 Summary 腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加，或粪便呈水样。 腹泻是常见的急症状之一，85%病例与感染有关 腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表现之一 大多数腹泻是自限性的 Diarrhea classification 分感染性、非感染性 分急性、慢性：病程小于4周的称为急性腹泻