严重创伤性休克病人容量治疗的合并症(课件.幻灯).ppt

严重创伤性休克病人容量治疗的合并症 一.前言 创伤病人的严重程度有很大差别，和失血的量和速度有密切关系。轻、中度创伤或失血量在2000ml以下，治疗不复杂，合并症也少。 如果创伤严重而失血量大且速度快，短时间内失血在3000ml以上，需及时快速救治。 二.容量复苏原则 （一）止血 许多严重创伤失血的病人，抢救成功的关键在于及早止血和清创。否则增加抢救难度和后续的合并症。 （二）复苏的三大目标 严重创伤失血病人救治中要完成三个目标：★迅速补充和维持循环血容量， ★保持血小板数量和凝血功能，★纠正失血后贫血。 急性大出血如大血管破裂或实质器官损伤，不立即止血是没有救活或后送的希望。 如果仅是失血性休克，后送过程应建立静脉通道，维持血压，不可在未止血之前急于大量补液升高血压，以免加重出血。在有条件并开始止血时，可以大量输血输液，维持正常循环。 1.选择什么样的液体？ ☉生理盐水（包括复方氯化钠溶液）是补充细胞外液的基本溶液。 ☉究竟如何使用血浆代用品？ 小于1000ml的出血输入1～2瓶血浆代用品，其它补充生理盐水。 小于2000ml失血，血浆代用品可增至1000～1500ml，其余补充生理盐水。是否输入浓缩红细胞，视术中测定的Hb或Hct而定。Hb7-8g/dl，Hct0.25则需补充浓缩红细胞。 大于2000ml以上的失血，情况紧急，无法顾及液体的性质，可交替输入生理盐水和血浆代用品，同时应输入浓缩红细胞和浓缩血小板，或者新鲜血浆。 每种血浆代用品各有其限量，视分子量大小和体内消除的速度而异。此时可取交替输入的方法。目的在于维持血管内有恰当的血容量，以免心脏停跳。补充容量同时可暂时使用血管收缩剂，但是不能长久依赖。 目前较好的血浆代用品有6%羟乙基淀粉200/0.5或130/0.4，以及6%琥珀酰明胶等，右旋糖酐类用量已渐减少。 血液成分制品包括： ⊕浓缩红细胞，Hct0.65，用于血液稀释后贫血。 ⊕新鲜冰冻血浆，是在采血后6h内将血浆分出，迅速在-30℃以下冻结保存。目的是保存不稳定的蛋白成分，特别是易变的凝血因子FV和FVⅢ。它可提供全部的血浆蛋白。全部凝血因子可保存12个月。 ⊕浓缩血小板，抢救中必定会发生稀释性血小板减少。低于50×109/L时必须输注浓缩血小板，保持血小板在50×109/L以上。1单位（450ml全血）的血小板悬浮于50ml血浆中。在22±2℃下保存。每10Kg体重输1个单位，1h后可使血小板升至50×109/L。存活期只有5天。 ⊕冷沉淀，由400ml全血分离的血浆制备的冷沉淀为1袋。含有FVⅢ和FXⅢ约100U，一定量的vWF，还有FN250-500mg/L。还包括各种免疫球蛋白，纤维蛋白原等。FVⅢ含量不太稳定。 使用冷沉淀是根据所需要提供的成分而决定用量。例如治疗甲型血友病，按每袋含FVⅢ100U计算，轻度者给10-15U/Kg，中度者给20-30 U/Kg，重度者给40-50 U/Kg。 假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原200mg，每Kg输入0.2-0.4袋，可提高血浆纤维蛋白原1.0g/L。但不如输入提纯的纤维蛋白原。正常最低的止血浓度为0.5-1.0g/L。 用冷沉淀补充FN，没有肯定的结论，无法决定用量。 2.达到什么样的标准？严重创伤病人的有效循环血容量受三方面的影响，即 ?血管床舒缩； ?体内重新分布； ?毛细血管渗漏。 在失血止住后， ¤血压应恢复至伤前水平； ¤心率减缓； ¤脉压差扩大； ¤尿量30ml/h。 此时补液速度可缓慢。切勿继续用升压药物维持血压，以免误认为血管内的容量正常。 3.注意的问题 （1）密切注意全身情况的变化，特别是隐蔽的出血，对失血量作出恰当的估计。 （2）在大量输液输血时，每隔1h左右测定凝血功能和血相检查。特别注意血小板数、纤维蛋白原含量、红细胞比容或血红蛋白含量。 （3）应留置尿管，记录每小时和24h尿量。（4）深静脉置管，保证输液通畅。 三.容量治疗后合并症 （一）凝血障碍 指创面广泛的渗血，用常规方法不能止住。严重的创面渗血伴随有失血性休克，绝大多数是由于稀释性血小板减少所致，诊断DIC要慎重。 它和DIC的鉴别在于DIC有凝血因子的大量消耗，同时存在继发性纤溶。通过实验室检查，TEG或Sonoclot检查很易区别。 为了止血的血小板数必须维持在50×109/L以上。低于10×109/L是危险的。 如果怀疑发生DIC，治疗目标有二：一是快速补充消耗的凝血因子，方法是补充新鲜冰冻血浆，浓缩血小板以及冷沉淀。必要时使用纤维蛋白原制剂，蛇毒凝血酶，DDAVP等药物。 另一个目标是对抗纤溶和防止新的血栓形成。前者可用6-氨基己