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ALLHAT研究对临床实践的指导意义 目前降压治疗中的问题 各种不同降压药物的降压疗效是否有差异？ 哪种药物是使收缩压达标的理想选择？ 不同特殊人群降压治疗的理想选择是什么：黑人，老年人，伴有糖尿病的患者？ ALLHAT研究的背景 试验设计时，没有大型对照试验比较新型（ ACEI, CCB, ?-阻滞剂) 与传统治疗药物 (利尿剂, ?-阻滞剂)的益处。 1995年关于CCB安全性的争论 AMI ?？？ 肿瘤，消化道出血 ?？？ 对糖尿病、肾脏患者的不利作用？？ ALLHAT研究的假设 高血压患者随机服用 1） ACEI，或 2） CCB，或 3） ?-阻滞剂 致死性冠心病与非致死性心肌梗死的总和将低于利尿剂为一线用药的患者 未包括ARB 研究设计 NHLBI, Veterans Administration Collaboration ALLHAT试验设计 降压治疗 血压目标 140/90 随机治疗药物每月进行剂量调整以达到目标 二线用药 (由每个医生考虑决定) 利血平，或 可乐定，或 阿替洛尔 三线用药：肼苯达嗪 ALLHAT：研究药物 入选标准 排除标准 主要终点 为什么选择冠心病为主要终点:冠心病的降低只有预期的1/2 次要终点 研究入选病人情况 ALLHAT: Antihypertensive Medication Use ALLHAT: Crossovers (%) ALLHAT的设计特点 ALLHAT –多沙唑嗪组 主要终点:致死性冠心病和非致死性心肌梗死 主要终点:致死性冠心病和非致死性心肌梗死 预先设定的心血管次要终点 预先设定的心血管次要终点 脑卒中 氨氯地平与氯噻酮相比结果相当 (RR: 0.93, P=0.28) CHD*联合终点 氨氯地平与氯噻酮相比结果相当 (RR: 1.00, P=0.97) CVD?联合终点 氨氯地平与氯噻酮相比结果相当 (RR: 1.04, P=0.12) 充血性心力衰竭 (CVD联合终点的一个组成部分)氯噻酮组显著低于氨氯地平组(RR [氨氯地平与氯噻酮相比]: 1.38, P0.001) 总死亡率 氨氯地平与氯噻酮相比结果相当 (RR: 0.96, P=0.20) 预先设定的心血管次要终点 预先设定的心血管次要终点 脑卒中 赖诺普利组显著高于氯噻酮组 (RR: 1.15, P=0.02) CHD*联合终点 赖诺普利组与氯噻酮组相比结果相当 (RR: 1.05, P=0.18) CVD? 联合终点 赖诺普利组显著高于氯噻酮组 (RR: 1.10, P0.001) 充血性心力衰竭 (CVD联合终点的一个组成部分)氯噻酮组显著低于赖诺普利组 (RR [赖诺普利与氯噻酮相比]: 1.19, P0.001) 总死亡率 赖诺普利组与氯噻酮组结果相当 (RR: 1.00, P=0.90) 对充血性心衰的意见 定义“充血性心衰表现为复杂的临床综合征，包括左心室功能异常和神经激素调节紊乱 ，伴随液体潴留和寿命减短” 缺乏明确的术语/诊断 Framingham充血性心衰标准 主要指标 夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸 颈静脉扩张 肺部罗音 心脏扩大 急性肺水肿 S3奔马律 静脉压增加 16cm H20 循环时间 25 秒 肝颈静脉返流 次要标准 踝部水肿 夜间咳嗽 用力时呼吸困难 肝脏肿大 心腔积液 活动能力降低达最大的1/3 心率加快 ( 120/分钟) 主要或次要指标 治疗后5天内体重减少4.5kg 对代谢的影响 在第5年，氯噻酮组有8%的患者需补钾，而氨氯地平组和赖诺普利组分别为4%和2% 空腹血糖氯噻酮较氨氯地平组高3mg/dl，较赖诺普利组高5mg/dl。基线时非糖尿病患者在第4年发生糖尿病的比率在氯噻酮、氨氯地平和赖诺普利组分别为11.6%，9.8%和8.1% 总胆固醇氯噻酮组较氨氯地平组和赖诺普利组高出1~2mg/dl ALLHAT 病人基线肾功能:大部分病人已有肾脏损害 ALLHAT：中间结果 第4年时估计的GFR* 其它预先设定的次要终点 其它预先设定的次要终点 对ALLHAT 的初步解读 为什么ACEI组的结果与预计的不一样? 赖诺普利与氯噻酮终点的差别主要在 脑卒中 CVD联合终点(心力衰竭，心绞痛，冠脉血管重建术） 可能与ACEI对收缩压的控制（尤其在黑人和老年人）较差有关 收缩压控制更困难(60/90) 收缩压较舒张压更难控制 92%的患者舒张压90 mm Hg 67%的患者收缩压140 mm Hg ALLHAT研究中药物使用和血压控制 Cocktail血压控制常常需要联合用药 63%的患者需要2种药物，主要是为了控制收缩压 临床实践数据显示，为了达到140/90 mm Hg的目标血压，大部分患者