经自然腔道内镜手术医学.ppt

国内进展 2001年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始了经胃腹腔镜的动物实验。 2008年12月12日～14日我国在杭州举行了第一次国内NOTES高峰论坛，并成立了中国NOTES俱乐部，从而拉开了我国NOTES研究的序幕。 2008年，山东大学齐鲁医院进行了经胃胃间质瘤切除及胆囊切除术， 2009年，经阴道内镜胆囊切除术。 经气管内镜甲状腺切除术 切开气管前壁 离断血管 经气管取出标本 缝合气管 牛军. NOTES新术式：经气管内镜甲状腺切除术动物实验研究.中国现代普通外科进展.2009，12：829-832. 经胃胃间质瘤切除术 李峰. 腹腔镜外科杂志.2009，14：320 经胃胆囊切除术 李峰. 腹腔镜外科杂志.2009，14：320 经阴道内镜胆囊切除术 牛军.国内首例经自然腔道内镜手术（NOTES）–经阴道内镜胆囊切除术.中国现代普通外科进展. 2009，12：459-460. 展望 NOTES是继腹腔镜手术开展后又一次外科领域的革命。尽管NOTES手术仍主要停留在动物实验阶段，离临床应用尚有较大距离，目前但不可否认它正在成为一种潮流，并被越来越多地应用于外科微创治疗领域。 随着技术的进步和设备、器械的改进，NOTES必将走向成熟，为微创手术迎来新纪元。 1998年，来自美国及香港的5所著名大学的内镜及外科专家共同组成“Apollo小组”致力于研究软式内镜的外科治疗，2000年美国Johns Hopkins医院的Kalloo等在美国消化病周上报道了经胃内镜下活体猪模型肝脏活检和腹腔探查术的实验研究，这一最终成果于2004年发表。 Gettman MT . Transvaginal laparoscopic nephrectomy: development and feasibility in the porcine model. Urology. 2002; 59: 446-450. 2004年由美国约翰·霍普金斯大学Kalloo等代表Apollo小组发表了经口、经胃置入上消化道内镜的方法，在实验室内为活体猪模型成功实施了腹腔探查以及肝脏活检术，并在此基础上第一次真正意义上提出了NOTES的概念。用内镜的电凝针切开胃壁，将胃镜经胃壁切口置入腹腔活检的动物实验报告。 hybrid NOTES: 指经皮途径设立辅助工作通道，主要操作则在自然腔道工作通道中完成。目前常见的类型有经脐、经阴道入路结合经自然腔道内镜手术以及机器人辅助经自然腔道内镜手术（R-NOTES）。 空间开阔，但路径过长，无稳定的操作平台支撑，手术难度较大。 Transgastric access techniques evaluated in the study. A, Linear incision with a needle-knife. B, Balloon dilation after initial needle-knife puncture. C, Transgastric access via a short submucosal tunnel. D, Transgastric access via an extended submucosal tunnel. 即内镜入胃腔后注气,使胃前壁与腹壁贴近,选择腹壁最明显透光点经腹壁皮肤穿刺胃壁,置入导丝,沿导丝通过内镜扩大胃壁穿刺孔,将内镜插入腹腔。 是目前最为成熟的NOTES手术路径。 阴道后穹窿穿刺可在直视下进行，难度大为降低;与关闭胃或结肠切口相比，关闭阴道穿刺孔要容易得多且安全性高，感染率、直肠损伤率低。 仅限于女性患者，不具普遍性，经阴道操作对生育功能的影响仍需进一步评估。 经膀胱途径是NOTES较为清洁的腹腔入路，经膀胱是下腹位置最靠前的手术路径 选择在膀胱顶部穿刺不易损伤腹腔内脏器。经尿道置入输尿管硬镜确定膀胱穿刺部位,更符合腔内医师的操作习惯，能降低手术难度。在保障尿液引流充分的情况下，5 mm的膀胱穿刺孔可无需关闭。 但由于人体尿道直径较为狭窄，经尿道入路膀胱手术操作空间狭小、受限明显，易造成尿道损伤及尿道狭窄，完整取出手术标本亦是一难题。 利用经食道超声协助内镜下定位，并采用黏膜下瓣膜安全阀技术建立进入胸腔的通道。 经食道入路胸腔的NOTES研究较少，目前仍停留在动物实验阶段。活体动物模型上已开展纵隔探查、淋巴结切除，胸导管结扎，胸腺切除，心肌注水，心包开窗术，肋骨及脊柱手术等。 To enhance gastrointestinal endoscopic procedures EndoSamurai consists of a 15 mm ?exible endoscope, two hollow steerable instrument guid