心力衰竭-2课件.pptVIP

心力衰竭 病 例 患者 xxx ，男，60岁，主因右侧克雷氏骨折入院，在臂丛麻醉下行手法整复术，患者无高血压.冠心病.病史，入院血压140 /90，手术结束后出室时测血压是150/90，患者行走返回病房，未诉不适。后患者因用力咳痰后突发呼吸困难，喘息，面色灰白，大汗，继而出现神志模糊，呼之不应，急查心电图示窦性心律，测血压220/120，内科会诊诊断为急性左心衰. 2、与非心源性肺水肿的鉴别 心源性 非心源性 病史 基础心脏病史 感染、中毒、过敏 末梢循环 四肢冰冷 四肢温暖 奔马律 有 无 颈静脉充盈 有、常怒张 无 心电图 缺血或梗死 正常或窦速 胸部X片 沿肺门分布 外周分布 肺毛压 18mmHg 18mmHg 3、 急性心源性肺水肿处理： （1）一般治疗 体位：取坐位，双腿下垂 吸氧：流量6-8L/min，面罩SPO2 95% 消泡：氧气通过50-70%酒精湿化瓶吸入 吸入二甲基硅油消泡剂 （2）药物治疗①立即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或 消心痛5-10mg ，5-10min可重复，连续4次；②如果SBP≥90-100mmHg可静脉使用硝酸甘油或  其它硝酸酯类药。开始剂量0.3-0.5ug/kg.min。③对硝酸酯类反应不迅速或由严重二尖瓣返流或  主动脉瓣返流或高血压所致者，可用硝普钠  0.1ug/kg.min，逐渐增加剂量，直至SBP最低限  85-90mmHg。 ⑧合并低血压时用多巴胺，2-5ug/min或多巴酚 丁胺2.5-7.5 ug/min泵入也可两者联合应用。 ⑨心源性与非心源性难于鉴别时用 氨茶碱0.25+5%GS20ml缓慢静推（20分钟） ⑩渗出多或伴支气管痉挛时可用糖皮质激素； 地塞米松10-20mg 琥氢200-300mg 稀释后静注或静滴 甲强龙80-160 mg 1. 血管扩张剂 血管扩张剂是急诊治疗充血性心力衰竭的基础，也曾被视为是80年代心衰研究的一座里程碑。近期疗效是肯定的，远期并不降低死亡率(硝酸酯类、ACEI除外)。主要的机制是：应用血管扩张剂扩张小动脉和小静脉，阻断心衰时的反馈机制，降低心衰时增高的心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善学流动力学障碍。血管扩张剂的选用应根据病因，心脏解剖改变及外周阻力的大小，特别是血压的变化来决定选用何种制剂。 适应症： 1、有症状的重度 AR ； 2、有左室扩大的AR ； 3、换瓣前使用； 4、换瓣后左室收缩功能不良者； 5、伴有高血压的无症状性MR。 (1) 硝普钠 扩张血管作用最强，以扩张动脉为主，也有扩张静脉作用，既降低前后负荷和外周阻力，也降低中心静脉压，减轻肺淤血，增加心搏出量。此外硝普钠也具有直接扩张冠状动脉的作用。静滴后1-3分钟起效，停药后5-15分钟失效。 ① 适应症A. 冠心病、高血压性心脏病合并左心衰；B. 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰；C. 急性心肌梗塞伴泵功能衰竭；D. 正规强心利尿等治疗上仍不能控制者。② 禁忌症A. 低血容量未纠正；B. 单纯瓣膜狭窄所致的心衰；C. 严重肝肾功能障碍者。 ③ 用法与用量 通常以50 mg溶于5%GS500ml中或50mg加入NS50ml中泵入。初始剂量12.5ug/分钟，每5分钟增加5-10ug,直到疗效出现或有低血压副作用为止。维持量50ug-100ug/分钟。根据血压调整滴速，在用药的开始15分钟内一定要严密监测血压，使血压维持在90-100/60-70 mmHg，血压偏低而情况紧急又必须使用硝普钠时可同时滴注小剂量多巴胺(20mg)，具有最佳的协同作用，一般用3-5天。 ④