肺隔离症麻醉.pptVIP

肺隔离症手术的麻醉 华西医院麻醉科 吴超然 2015年2月2日 肺隔离症(隔离肺) 肺隔离症:有异常动脉供血的肺囊肿症，是临床上相对多见的先天性肺发育畸形，多见于下肺，占肺切除的1.1%～1.8%。 叶内型:位于脏胸膜组织内。 叶外型:被单独的胸膜包盖，独立于正常肺组织之外。 肺隔离症(隔离肺) 病肺血供来自体循环血管，常见为胸主动脉和腹主动脉的单支或多支异常动脉,经下肺静脉回流。 一般于继发感染后才有症状，尤以叶内型多表现为反复性或持续性进行性肺部感染，似肺炎或肺脓肿，有寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳痰及咯血，体重减轻。 辅助检查：血管造影，支气管造影，胸片，CT，MRI，B超。 手术步骤 右侧卧位→观察孔（左腋前线第8肋）→主操作孔（左腋前线第4肋）→副操作孔（左腋后线第9肋）； 切断左下肺韧带至下肺静脉水平； 切断左肺下叶静脉； 切断左肺下动脉支； 切断左肺下叶支气管。 麻醉要点 已确诊的隔离肺：动脉血压，开放大静脉通道 术前未诊断的隔离肺：危险度高，下叶手术 患者，男，58岁。因“发现左下肺占位半年”入院。半年前体检时胸部CT提示左下肺背段1.3*1.5*1.5CM片状影。无咳嗽咯血，胸闷气短等不适，未予任何治疗。3月前复查行MRI仍提示左下肺背段1.5*1.0CM占位，为求进一步治疗入我院胸外科治疗。 既往史：4年II型糖尿病史，未坚持服药。室上性心动过速。否认过敏史，手术史。 实验室检查无明显异常，血糖6.01 mmol/L，Hb：144 g/L。 诊断：左肺下叶占位 拟全麻下行胸腔镜左下肺楔形切除术。 手术当日晨，患者入室后局麻下右桡动脉置管测ABP。8:35麻醉诱导后顺利插入37号左长支双腔管，双肺隔离确切。患者右侧卧位，舒芬10μg iv, 持续泵入Prop 4 mg/kg.h, Remi 0.1 μg/kg.min加深麻醉后手术于9:40分开始。 手术开始10分钟后，住院医生汇报血压降至80/40 mmHg水平，且难以维持。 问题1. 如何应对？ 原因？？ 外科医生腔镜下反复确认胸腔内无活动性出血，膈肌未受损破裂； 麻醉科医生确认体表未见红斑风团，气道压正常； 复习病史患者近期无炎症感染，无内环境紊乱，无内分泌异常等病史； 心电图未见异常，心率80-90。 抢救措施 减浅麻醉; 开放静脉通道，快速补液; 升压:先后给予间羟胺0.3 mg iv，麻黄素12 mg iv，多巴胺8 μg/kg.min 泵入，肾上腺素5 μg iv等均无法升压，血压最低降至45/35mmHg,此时心率120左右。 给予巴曲亭2U，甲强龙40 mg，地塞米松8 mg； 给予去甲肾6 μg/kg.min泵入后血压逐渐回升并维持在100-110/60 mmHg水平。 血压平稳后测动脉血气，各项指标基本正常，只有Hb为81 g/L偏低。 休克的分类 按病因学分类： 低血容量性休克（hypovolemic shock）； 感染性休克（septic shock）； 心源性休克（cardiogenic shock）； 神经性休克（neurogenic shock）； 过敏性休克（anaphylactic shock）。 手术持续接近4个小时，几乎全程依靠升压药维持血压，患者泵去甲，换单腔管送胸外ICU。液体总量2400ml，尿量250ml。 讨论： 该患者术中低血压难以纠正的原因？ 二次手术 患者送至胸外ICU，发现面色苍白，腹部膨隆，抽出大量不凝血，Hb 35 g/L。 急返手术室行剖腹探查术。 输血，升压（Bp 40/20 mmHg ，HR 120），纠酸。 腹腔吸引2000ml不凝血，及大量凝血块。 术中见腹腔内一直径0.5CM动脉出血，脾破裂（2处 1CM长裂口）。行动脉结扎，脾破裂缝合术。 术中输红悬 2600ML,血浆 1000ML。 出室Hb 109 g/L，BP 100/80mmHg，无需升压药维持，返ICU，后平稳出院。 不足??? 本例麻醉的不足 应多次测血气,观察Hb变化。 术中及时输血，结扎动脉。 手术结束时应注意到患者腹部膨隆，仔细观察面色，眼睑。 经验不足，缺乏对肺隔离症的认识。 经验 患者术中发生休克一定有其原因。 胸科手术时警惕肺隔离症的存在。 * 胚胎时期一部分肺组织与正常肺主体分离,单独发育并接受体循环动脉的异常动脉供血，所形成无呼吸功能的隔离肺可有自己的支气管。 胚胎时期一部分肺组织与正常肺主体分离,单独发育并接受体循环动脉的异常动脉供血，所形成无呼吸功能的隔离肺可有自己的支气管。 * 为何肺内