胸痛的鉴别诊断与分级.ppt

May 22nd, 2000 胸痛患者的鉴别诊断及危险分层 胸痛的特点 胸痛病人多，占年急诊量的5％ 胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状就已经缓解 疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻 引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高 越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大 胸痛患者的诊疗程序 急性冠脉综合征（ACS） ACS危险因素 年龄40 男性或绝经后的妇女 高血压 吸烟 高脂血症 糖尿病 躯干部肥胖 家族史 生活方式不运动 缺血性胸痛的临床表现 性别、年龄、危险因素 胸痛或对等症状 尤其是老年人与糖尿病患者 是否为非缺血性胸痛？ PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 CP: 10%AMI 21%UAP 69%Non-ACS ACS心电图表现 两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高 R波主导的导联T波倒置1mm，特异性稍差 前胸导联深倒T提示LAD近端狭窄 非特异性ST－T改变（1mm），特异性差 症状相关的束支传导阻滞 心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人） 全导联心电图 下壁：V7-V9 /V3R--V5R V1导R波高大： V7-V9 右室梗的诊断 多次、反复描记ECG 正后壁心肌梗塞ST depress and large r wave in V1 and V2 心肌坏死标记物 意 义 早期确诊AMI 在非典型症状的患者中发现可能的AMI 早期进行危险分层 快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义 冠脉造影 评价冠心病的存在及严重程度 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 行血运重建的根据 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危 局限性：二维 急诊胸痛患者危险分层 静息性疼痛，目前有所恢复 新发生疼痛 渐近性疼痛 ECG缺血表现但与疼痛无关 病史不支持缺血证据 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性 高龄(75岁) 糖尿病 CRP等炎性标志物 冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变 肺栓塞 流行病学特点 发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高 不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位 临床特点 疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关 伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧 诊断方法 确诊方法 主动脉夹层 易患因素 冠状动脉粥样硬化 难以控制的高血压 主动脉缩窄 主动脉狭窄 马凡氏综合征 Ehlers-Danlos 综合征 孕期 临床特点 疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走 疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛 由于可以发生卒中，AMI， 肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情 如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性 胸片：纵膈增宽 对比增强CT 检查方法 急性心包炎 临床特点 疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻 存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除 心电图表现 二尖瓣脱垂 是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见 胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气，焦虑，忧郁，心悸，乏力(与乳头肌张力过高有关） 严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性心力衰竭，心律失常 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音 可通过心脏超声确诊 气 胸 临床特点 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及AIDS病人 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压 听诊：一侧呼吸音降低 诊 断 可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病 确诊：胸片 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者 胃肠道疾病 临床特点 食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感， 并伴有口腔部异味 平卧症状加重，抑酸药可缓解 食管痉挛 突发钝痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解 消化性溃疡 胰腺疾病 胆道疾病 诊 断 不能通过治疗来确诊原因 1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解，则容易低估病情 2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应 3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛 直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需嘱患者就诊于消化科 急诊胸痛患者临床及危险因素分析 临床资料 于1999年5月--- 2001年11月就诊于我院急诊的胸痛病人 根据胸痛病史，临床资料, 12导