上虞中医医院年会病历分享课件.pptxVIP

头晕、晕厥 1例 绍兴市上虞中医医院 心内科 王俊 程森华 徐更华 陈安病史摘要一般资料：沈某某，男性，74岁，农民，已婚，上虞人。2011.12.10入院，住院号：0093905 。主诉：头晕3天，伴晕厥2次。病史摘要现病史：3天前活动时头晕，家务时突发晕厥倒地，小便失禁。家人发现面色发白， 持续1分钟左右苏醒，无口吐白沫、肢体抽搐。醒后头晕、头痛、恶心，胸闷，无胸痛、心悸、无言语含糊、肢体活动不利，未到医院就诊。 入院前上午起床时再次晕厥，性质同前，合并有颜面部外伤，遂送本院急诊。合并疾病：“高血压病”史2-3年，最高收缩压205mmHg左右，予“北京0号”降压。入院前1月外院门诊加用厄贝沙坦片、倍他乐克片，血压控制不详。病史摘要既往史：体质一般，否认“糖尿病、心脏病、慢性支气管炎”等，无重大外伤史。个人史：出生本地，未久居外地；无烟酒嗜好，无毒物接触史。婚育史： 24岁结婚，育有1子；配偶及儿子体健。家族史：父母已故，死因不详，姐妹体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病。体格检查 T:36.9℃?P:92次/分?R:20次/分?BP:148/64mmHg 神清，精神软，口唇无发绀，口齿清晰，鼻梁歪斜，局部皮肤破损、肿胀，伸舌居中，两肺（-），心率92次/分，律齐，未及早搏，未及明显病理性杂音。腹软，肝脾未及，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，病理反射未引出。 初步诊断入院诊断：晕厥待查： 心源性晕厥？ 血管迷走性晕厥？ TIA？ 体位性低血压？ 高血压病 鼻骨骨折治 疗吸氧，心电监护（血压、血氧、心律、心率等）。予丹参酮针、尼莫同片，门冬氨酸钾镁及环磷腺苷葡胺针，拜阿司匹林片，立普妥片等治疗。暂停所有降压药。入院当天复查心梗两项：肌钙蛋白I 1.50ng/ml；D—二聚体： 0.43mg/L；B型钠尿肽： 532pg/ml；电解质及心肌酶谱：正常范围。入院相关检查心电遥测示窦性心律，未见房速及室速，未见明显长间隙。入院相关检查2011.12.10心电图特征：ST段I,II,V4-6下移0.05-0.10mv；I,V5-6低平，II平坦。心电图诊断：窦性心律，ST-T改变入院第2天复查入院后第2天2011.12.11 19时12分起床小便时感头晕，感胸闷气促，随即神志不清，呼之不应，面色苍白，小便失禁。被家人扶住卧床，约1分钟后清醒，感恶心，呕吐胃内容物一次，无胸痛、心悸。急查：即刻末梢血糖： 7.9mmol/L；即刻血压：140/74mmHg；晕厥前后心电遥测2011.12.11 19：14 心电遥测：窦性心动过缓，短阵交界性心律，56次/分。2011.12.11 19：12 心电遥测：短阵房速。晕厥后心电图2011.12.11 19：20 心电图特征：ST段I,II,V4-6下移0.05-0.10mv；I,V5-6低平，II平坦。心电图诊断：窦性心律，ST-T改变。晕厥后辅助检查思考需要进一步做哪些检查入院后有关检查 上午 下午 第一天148/64mmHg 135/70mmHg 第二天130/68mmHg 141/65mmHg 第三天132/60mmHg 128/62mmHg 入院后多次测立卧位血压无明显异常。入院后有关检查脑MRI(2011.12.12)：右侧反射冠腔隙性脑梗 塞，两侧额叶及两侧半卵圆中心多发缺血灶，两侧侧脑室周脱髓鞘病变。入院后有关检查动态心电图：平均心率66bpm，室上性早搏34个，有1阵房速，最大的绝对ST变化是-1.6。 心脏B超：主动脉硬化，主动脉根部增宽，主动脉瓣退变伴中量返流，左室壁增厚，左室舒张功能减退，三尖瓣少量返流，EF=64%。血管B超：颈动脉及双下肢动脉硬化伴粥样斑块形成，（右下肢较明显），双下肢深静脉血流通畅。不明原因晕厥、低氧血症、活动后胸闷气促 行肺动脉CTA检查影像诊断：两侧肺动脉肺栓塞，以右肺动脉主干为甚，请结合临床，建议复查。左下肺纤维钙化灶。诊断诊断： 肺栓塞 腔隙性脑梗死 高血压病 鼻骨骨折治疗加用华法林及克赛针抗凝……华法林抗凝治疗半年，随访至今患者未出现晕厥。讨 论该患者晕厥诊断思路？晕厥原因(晕厥门诊)神经介导体位性心律失常心肺器质病变脑血管病变1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后* 2药物诱发肾衰4 主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压肺栓塞3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征5脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫2%56%20%3%1%不明原因 = 18%讨 论1肺栓塞（PE）——D-II聚体敏感性达92-100%，但特异性较低。在临床应用中D-II聚体对排除PE具有重要价值，D-II聚500ug/L,可基本除外急