卒中相关性肺炎_的诊治及预防课件.ppt

* 2003年El-Solh等 138例 由英国卒中与血管研究中心的 Smith 教授担任该研究组主席，研究组成员由 16 名相关领域的专家于2014年9月在英国曼彻斯特举行会议，就SAP的诊断形成以下共识。这个共识jius我们前面提到的那个共识， * 这是改良的美国CDC标准，尤其引起注意的是第一条第三点，年龄 ≥ 70 岁老人, 无其他明确原因出现意识状态改变?应该引起高度重视，其他方面并没有特殊的。 * 共识的第三条。。。。。。。。因此作为病情评估的指标还是可以参考的，但仍有待于大样本的研究。 * * 病原学诊断方面我国共识建议尽可能积极采用病原学诊断方法，主要方法是细菌定量培养，方法有三个 * 洗手 切断病原体传播途径最简单和有效的方法 用消毒液替代 在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手 口腔卫生 牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等 危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体定植 机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是SAP的主要原因之一 有研究表明，口腔与肺部病原体同源，神经系统疾患者更为明显 体位 体位放置在30-45度（是危重症患者死亡的独立危险因素）：减少60-80%SAP 禁忌症 MAP 70 心动过速 150 心脏指数 2.0 颈椎骨折或脱位 股动脉插管，体位不超过30度 颅高压，体位不超过30度 后循环梗塞？ 缩短插管时间 每日评估是否可以撤除机械呼吸 镇静唤醒是缩短机械呼吸的有效措施，同时也是减少SAP的有效措施 翻身 拍背 定时翻身，要求至少62度，Q2h 连续翻身(CLRT) ，小于40度 促进排痰，减少肺不张，使肺内压和潮气量更为均匀 有11项随机对照研究（1073例），减少48%VAP，住ICU时间缩短2.1天 选择性消化道去污染（SDD） SDD：通过口服或胃管应用不经消化道吸收的抗生素，杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和异位，以预防SAP的发生。 目前并不建议在卒中患者中常规应用 卒中患者的临床营养 卒中急性期的30 - 50%的患者出现吞咽困难,而6个月后发病率下降到10%左右 影响患者不仅容易脱水和营养不良,也在增加吸入性肺炎的风险增加 卒中患者应早尽进行吞咽困难检测，以后逐渐延长至每周、每月至少一次 严重的吞咽困难,口服食物摄入量不足和预计持续1周以上管饲，应早期肠内营养(至少72小时内) wirth R,?at，al. Guideline clinical nutrition in patients with?stroke.Exp Transl Stroke Med. 2013 Dec 1;5(1):14.. 吞咽功能的评估 Swallowing-Provocation-Test(SPT)。 SPT检查完全无意识的吞咽反射，通过一个小鼻导管注入0.4毫升蒸馏水至口咽。如果时间从注水至吞咽反射等于或低于3秒，SPT是正常的。如果吞咽反射延迟超过三秒,测试异常。 吞咽功能的评估 x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静/咳嗽反射减弱、消失的患者首次喂养前核实，如喂养过程中发生误吸/疑喂养管移位，再次核实 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流/误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可减少SAP发生 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。如无禁忌证，卒中患者喂养时床头应抬高30度。 合理喂养 §3 SAP相关研究进展——鼻饲 鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的4. 981 倍 损害胃- 食管括约肌功能 增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率 影响口咽部细菌定殖 不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎 体位 量 速度 食物性状 Sui R,et al. Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513 谢红梅，等．卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展． 中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203-3205． 肠内营养途径选择 JAMA. 2008 ;300(23):2731-41. 肠内营养途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠 置管（PEJ） 经皮内镜下胃 造口（PEG） 时间长于6周 长期营养的首选 监测胃残留量(GRV) 当GRV200 mL，误吸率提高至25％～40％ 每4-6小时