危重病人相关的病情观察课件.ppt

肢体活动的观察 有无自主活动 有无抽搐 瘫痪是否加重 是否保持良好的肢体位置 肌力的观察 肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 肌力的分级： 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力 对各管路的观察 留置尿管 留置胃管 人工气道（口咽通气管 气管插管） 留置胃管 适应症 凡不适合经口进食者 如昏迷、口腔疾患 消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况 肠内营养护理要点 1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅 2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高30~45度 营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定时灌注、连续输注和间歇输注 留置导尿管 昏迷的患者,应该留置导尿管 有利于保持皮肤的完整性 能够精确地评估出入量观察颜色、性质 防止尿滁留和充溢性尿失禁 长期导尿的患者应每天进行护理 异常尿液的观察 尿量：多尿、少尿、无尿 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染 留置尿管的护理要点 防止导尿管脱出、受压 每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防止尿液返流 保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗2~3次 鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常 保持膀胱功能应定时放尿 建立人工气道的主要目的 保证呼吸道通畅 保护气道，预防误吸 便于呼吸道分泌物的清除 为机械通气提供封闭通道 口咽通气道 适应症： 1. 昏迷或意识不清的病人 2. 呼吸道梗阻病人 3. 癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引 5. 同时有气管插管时，防止气管插管被咬 脑外科病人的病情观察及抢救流程 外三科 ： 张二娃 危重病人的病情观察 意识 瞳孔 生命体征 肢体活动、肌力 各种管路 危重症患者的意识观察 意识的定义 意识障碍的几种类型 意识障碍程度的评估 什么是意识？ 意识 意识的内容 大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力 定向力、感知力、 注意力、记忆力、 情感和行为 意识障碍—嗜睡 持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡 意识障碍—意识模糊 其程度较嗜睡深，病人表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 意识障碍—昏睡 处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应 瞳孔的观察 正常瞳孔直径为2.5--5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。 生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm。 瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小 瞳孔变化 双瞳时大时小不定 脑干损伤 一侧瞳孔扩大 中脑受压 双侧瞳孔不等大 脑疝 生命体征的观察 体温 脉搏 呼吸 血压 体温的观察 正常值：口腔舌下温度 36.3~37.2°C 直肠温度 36.5~37.7°C 腋下温度 36.0~37.0°C 发热 发热程度的划分（以口温温度为标准） 低热： 37.3~38.0°C; 中度热：38.1~39.0°C； 高热： 39.1~41.0°C； 超高热：41°C以上。 发热可分为 吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽 。 脉搏的观察 脉率 成人为60~100次/分