630020307高级外科学罗成群烧伤进展HD.ppt.ppt

一个典型的烧伤创面，由外向内可形成三个不同强度的损伤同心区：充血区（外周区）淤滞区（中间区）凝固区（中央区） 创面处理方法1、传统法：清创－上药包扎（或干燥暴露－切削痂（换药）－植皮（深度）　　2、湿润暴露法：利用再生医学原理，用保持局部生理湿润环璄的外用药，启动培植原位干细胞再生达到修复创面目的。　　　　　　　　　　　　 抗生素的应用： 中小面积烧伤在伤后前三天或植皮术前后应用青霉素类以预防溶血性链球菌感染。 大面积尤其是特大面积烧伤目前多主张伤后立即选用强有力广谱抗生素联合应用一周左右（经验性降梯法用药），以后仅在围手术期或发现具有侵袭性感染征象时根据病原菌及药物敏感试验结果再选用抗生素（针对性、治疗性用药）。根据发病规律及临床表现结合选用预防厌氧菌和真菌类药物 。 五、关于SIRS与MODS 　　（ ?? 定义 SIRS： 1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会联席会议(ACCP和SCCM)正式提出了SIRS和MODS的概念。认为SIRS是由一些感染性、非感染性等因素引起的机体持续过度的炎症反应；感染性因素引起的SIRS或MODS按严重程度可分为sepsis 、severe sepsis、septic shock(国内有作者建议将其分别译为全身性感染、全身性严重感染及感染性休克，建议废用脓毒症，感染综合征及脓毒性休克，但意见不完全统一)； SIRS的诊断标准：①体温38 ℃或36 ℃；②心率90次/min；③呼吸20次 /min或PaCO24.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)；④白细胞12×109／ L或中性杆状核粒细胞(未成熟细胞)0.10。近年来国内外许多人对SIRS的命名、定义、诊断标准持有不同看法，认为该标准有不甚严谨之处，涵盖面过广，不能反映出SIRS的轻重程度，没有太多的临床价值；也有人主张应同时采用疾病严重性评分系统 APACHE〔即急性生理和慢性健康评估(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)〕进行评估，取得了一些共识。（2003年初我国学者已对此标准作了修正 ------） 并认为SIRS仅仅是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。在临床上，不论是感染或非感染引发的SIRS虽然在治疗上有所不同，但是两者共同的基础是全身性炎症反应 。二者都可导致MODS。 MODS：MODS是指机体遭受严重感染、创伤、烧伤、休克、急性胰腺炎和药物中毒等损害后序贯出现2个或2个以上器官功能不全，并达到各自器官功能障碍的诊断标准。MODS以前称为多器官功能衰竭综合征(multiple system organ failure,MOF)，1973年Tilney祥细地描述了这种并发症，并称之为“序贯性系统衰竭”（sequential system failure）。 由于器官功能衰竭反映的是这一严重综合症一系列病理过程的终末阶段，不便于对该病症的及时诊断和实施早期干预，为改善其预后，于是，在1991被改称为多器官功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。又因该综合症主要是由“失控性炎性介质”所导致，所以我国也有学者称之为“介质病”或“介质损伤性器官功能不全”。 Bone认为SIRS或MODS的发生可以从以下5个过程理解：①局限性炎症反应(local response)：炎症反应和抗炎症反应程度对等仅形成局部反应；②有限(早期)全身炎症反应(initial syste mic response)：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡；③重度全身炎症反应或炎症反应失控(massive systemicinflammation)：炎症反应和抗炎症反应程度加重不能保持平衡，形成过度的炎症反应即SIRS；④过度免疫抑制(excessive immunos uppression)：出现过度的抗炎症反应，形成代偿性抗炎症反应综合征(compensatory anti inflammatory response syndrome,CARS)，导致免疫功能降低和感染易感性增加；⑤免疫失衡 (immunologic dissonance)：过度的炎症反应、抗炎症反应同时存在，且不能保持平衡即失代偿性炎症反应综合征(mixed antagonistic response syndrome,MARS)，造成免疫失衡，感染易感性增加，导致MODS，甚至MOF； Bone运用牛顿运动定律——作用