- 1、本文档共39页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
培训资料年护理质量分析
无忧PPT整理发布 护理部 2013年护理质量分析 护理不良事件 1 护理质量管理 2 风险预案委员会活动 3 评审收获与持续改进 4 目 录 不良事件分析 2013年度护理不良事件 33例 (一)跌倒/坠床 11例 患者年龄 (一)跌倒/坠床 11例 同期数据比较 设备 楼道、厕所 无扶手 坐便架不稳 床离地面高 照明不足 警示不明显 地面湿滑 跌倒/坠床 根因分析图 患者 及家属 陪护疲惫 安全意识差 身体虚弱 药物作用 护士 值班 人少 跌倒因素 评估不足 责任心差 未主 动巡视 风险 意识差 厕所台阶 措施无针对性 护士 培训不足 措施落实不到位 发生 跌倒 坠床 方法 人 环境 (一)跌倒/坠床 11例 改进措施 改进“住院患者跌倒/坠床风险评估方法” 跌倒评估.doc 关注高危时段/高危地点 关注高龄患者,主动协助生活护理 指导患者和家属防护知识,共同应对风险 预防跌倒 提示卡.doc 预防跌倒宣传图 重视环境设施安全 预防跌倒宣传图 (二)烫伤 3例 案例: 术后使用热水袋 烫伤足跟及内踝 用杯子接热水 烫伤手指 家属为患者艾灸 烫伤足底 设备 水杯无把手 空调温度 缺少安全 提示语 室温低 烫伤 根因分析图 患者 及家属 陪护依从性差 麻醉手术 患者年龄 护士 巡视 不够 生活服务 不到位 未评估 患者需求 措施不完善 重视不足 烫伤 方法 人 环境 (二)烫伤 3例 热水袋温度 宣教 未针对需求 疾病因素 安全意识 (二)烫伤 3例 改进措施 认真巡视、评估患者,提供周到的优质护理服务 详细指导用热事项 ,引起患者及家属足够的重视 用热患者及时观察疗效及患者反应 (三)用药相关 4例 (三)用药相关 4例 原因分析 护患沟通不良 护士工作不认真 / 护士能力不足 医护合作问题 改进措施 转录医嘱严格核对,医护沟通 医护人员共同重视患者管理,严禁治疗期间离院 运用沟通技巧,做好对患者的用药指导 强化低年资护士安全意识与业务知识 (四)患者走失 2例 原因分析 患者意识状态异常 护士预见能力不足 对患者动态了解不足 改进措施 护士加强巡视,重视评估 及时提供帮助,不依赖家属 做好情志护理 (五)压疮 1例 原因分析 护士职责不明确,缺乏责任意识 护士长督导工作不到位 改进措施 及时调整护士职责,落实护理措施; 对待住院患者做到“一视同仁” 护士长认真执行三查房制度,督导各项工作有效开展 (六)脱管 1例 原因分析 患者疾病因素 护士防脱管意识不强 约束无效 对病情观察巡视不到位 改进措施 按照级别护理要求,严密观察患者的病情变化 注意评估患者的意识、疾病变化 评估约束带使用有效性 加强护士对置管患者的安全识别和应急技巧培训 (七)护理违规操作致护理并发症 1例 原因分析 护士侥幸心理,凭经验工作,不遵守原则 改进措施 增加法律意识,遵守操作规程 及时纠正护士不正规操作 (二)职业暴露 8例 (八)职业暴露 8例 原因分析 护士自我保护意识增强 护理操作中存在不规范之处,如: 备物不齐 用后锐器不及时处理 锐器传递过程缺乏防护意识 改进措施 增强自我防护措施,切断易发环节 规范操作 一次性物品严格按要求使用 禁止针头帽回套 避免针头传递 不能将针头指向自己或他人身体的任何部位。 加强对低年资护士、实习护士感染知识培训 紫外线照射损伤眼部 1例 延误化验 1例 (九)其它事件 2例 不良事件未上报3例: 跌倒 1例 压疮 1例 药物外渗致局部组织损伤 1例 护理质量管理 完善统一质量管理文件 加强中医特色护理质量管理 做好护理专项质量检查控制 护理质量管理 1 统一保管 统一标识 2 规范内容 编印成册 3 完善 技术档案 (一)完善统一质量管理文件 4 更新 护士长 手册 1 护理常规 健康教育 2 中医特色 护理技术 3 护理查房 病例讨论 护理会诊 (二)加强中医特色护理质量管理 4 护理记录 无忧PPT整理发布 *
文档评论(0)