妊娠合并重型肝炎的产科处理（已）课件.ppt

肝功能衰竭的定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群 肝功能衰竭的病因 肝炎病毒： 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV) 其他病毒： 巨细胞病毒(CMV)、EB病毒 (EBV)、肠道病毒等 肝功能衰竭的病因 药物及肝毒性物质 异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚、抗代谢药、化疗药物等 细菌及寄生虫等病原体感染 严重或持续感染(如败血症血、吸虫病等) 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性疾病 肝功能衰竭的少见病因 代谢异常 肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等 缺血缺氧： 休克、充血性心力衰竭等 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 先天性胆道闭锁 其他：创伤、辐射等 肝衰的诊断 急性肝衰竭: (1)急性起病, 极度乏力,并有明显厌食，腹胀，恶心，呕吐等严重消化道症状; （2）短期内黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171umol/L,或每日上升≥17.1umol/L） (3)出血倾向明显,PTA ≤ 40%,且排除其他原因; (4)肝脏进行性缩小 肝衰的 分期 1.早期 极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严 重消化道症状; 黄疸进行性加深(血清总胆红素≥ 171umol/L 或每日上升≥ 17.1 umol/L); 有出血倾向,30%PTA ≤ 40%; 未出现肝性脑病或明显腹水 肝衰分期 2.中期： 在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者: (1)出现II度以下肝性脑病和/或明显腹水; (2)出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20% PTA ≤ 30% 妊娠合并重症肝炎 分娩是导致妊娠合并重型肝炎患者病情急剧变化的重要因素，分娩后往往出现病情短期内加重，恰当的产科处理可以改善患者的预后 早期识别与及时转运 产检中常规查肝功能，及时发现肝功能异常的孕妇，对肝功异常者，即使肝炎标志物阴性也应及时收入院治疗 妊娠合并重症患者的早期表现：乏力纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等 强调：有重症肝炎倾向的孕妇，必需在产前及时转运到有条件的医院治疗 妊娠合并重症肝炎的诊断要点 消化道症状加重：食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。 黄疸迅速加深，血清总胆红素171umol/L，出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置。 凝血功能障碍，全身出血倾向。 迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷 肝肾综合征出现急性肾功能衰竭 妊娠合并急性脂肪肝（AFLP） 多发于妊娠晚期，为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍。 早期仅有恶心、乏力、不适，1～2周后迅速出现少尿、DIC、肝性脑病、昏迷和休克 B超：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状强弱不均。MRI见肝大片密度减低区。确诊应行肝穿活检。 妊娠期急性脂肪肝 产科处理：AFLP一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重，病情早晚，均应尽快终止妊娠。理由如下： 1.本病可迅速恶化，危及母胎生命 2.AFLP至今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善。立即分娩的措施已使母儿存活率明显升高。 3.本病发生于近足月，终止妊娠对胎儿影响不大。 4.多采用剖宫产，术后禁用镇静、止痛剂。 分娩时机 早孕患者应积极治疗，病情稳定后人流 中晚孕期患者由于分娩创伤与出血会增加肝脏负担，产后病情多急剧恶化，应先给予综合治疗，稳定病情。 终止妊娠的时机（1）经治疗与检测，凝血功能、白蛋白、总胆红素、生命体征等指标平稳24～48小时后。（2）临产。（3）经积极治疗病情无好转或胎儿窘迫，而胎儿已可宫外存活。 分娩方式 妊娠合并重症肝炎患者，多有凝血功能障碍与低蛋白血症，子宫收缩力差，胎盘创面不容易止血，产后出血的发生率极高，产后出血又致肝脏缺血、缺氧，加重病情。 剖宫产能较快结束分娩，同时行子宫切除又可预防产后出血和产褥感染。 多倾向剖宫产，阴道分娩仅适用于经产妇已临产，宫颈条件好，估计短时间内可结束分娩者。 术前准备 支持疗法、对症处理，使患者的凝血功能、肝功能、白蛋白、总胆红素、生命体征维持在相对稳定的水平 尽量不用苯巴比妥等镇静药。术前可灌肠（NS100ml＋杜泌克30ml＋氟哌酸1g） 以排除肠道内容物，减轻中毒性鼓肠及预防肝性脑病 中心静脉插管、保暖 防治出血 1.补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀（