安徽省病历书写规范解读）课件.ppt

危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单） 手术安全核查表 介入手术护理记录单 血透护理记录单 PICC穿刺记录单 急诊、危重病人抢救护理记录单 我院 我院ICU护理记录单 产科 儿科 产科住院患者护理评估单记录单 产程观察护理记录单 产程图 产科住院患者护理记录单 产科住院病人健康教育评价单 儿科入院护理评估单记录单 儿童压疮风险评估 儿童跌倒坠床风险评估 儿科住院病人健康教育评价单 4 专科护理记录单-提供专科护理评估和预防干预的临床路径，专科内涵逐步体现 专科护理记录单（产科入院评估单） -推进临床专科护理的实践和发展，是护理学科的需要 专科护理记录单（产程图） -推进临床专科护理的实践和发展，是护理学科的需要 新生儿入院评估单及儿童压疮风险评估单 评审标准 评审要点 评审方法 5．3．9．1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（★重点） 【Ｃ】 1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。 2．护理人员知晓主要内容。 3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。 1.护理工作制度与规范中有关做好健康指导与促进工作的规定，以及符合专业特点的心理与健康指导、入、出院指导、健康促进等资料。 2.抽查护士的掌握情况。 3.至少有2种方式为患者提供健康教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对指导内容及时更新。 2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3．对指导效果进行分析评价，有记录。 规定时间内健康指导、健康促进资料不同版本，更新内容及时间有标注。 2014年护理文书修订情况 5 以病人为中心的健康教育 2014年护理文书修订情况 4 以病人为中心的健康教育 我院 以病人为中心的健康教育评价单（内科） 外科及儿科 产科 安徽省新版《病历书写规范》解读 -----护理 面临的形势与路程 1 护理文书的体系构建 2 护理文书体系建设指导思想 3 与等级医院评审要求相符合 以病人为中心理念 过程追踪 专科性与效率性 主 题 概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映 护理管理的整体水平） 。 教学、科研、晋升的重要资料。 一、面临的形势与路程 护理文书书写要求 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，标点符号应用正确。 4.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 5.书写过程中出现错字时应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线）然后更正，保留原记录清楚，可辨并注明修改日期，时间，修改人签名，不得采取刮，粘，涂，贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 护理文书发展历史 2010年卫生部推行优质护理服务工程 2010年3月份的第二个文件，似乎给大家的感觉是一般患者不用写护理记录了 2010年8月份出现了“拐点”—8月2日卫办医政发[2010]125号文件出台 接着一系列文件对护理记录有了新的要求 护理文书发展历史 一般患者不用书写护理记录？ 在等级医院评审标准实施细则中要求：按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 有护理文件书写标准及质量考核标准 护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字 护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 在等级医院评审标准实施细则中要求：高风险病人跌倒风险评估率达100% 护理文书发展 现状 卫生部分别于 2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》 卫生部2010年：归档体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录 《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写要求》。对护理工作提出了具体要求。 细化？ 简化？ 护理文书发展 面临的形势与路程 1