[医学]主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略.ppt

主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略 安贞医院心脏外科 张宏家 主动脉夹层动脉瘤定义 主动脉夹层动脉瘤（或称主动脉内膜剥离症）：系指各种原因造成的主动脉壁内膜血管破裂并在内膜与中外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿 。 主动脉夹层动脉瘤病因 高血压病. 动脉粥样硬化性. 动脉中层病变（马凡综合症、 ED综合症、大动脉炎）. 遗传因素（无症状家族性夹层动脉瘤）. 外伤. 其他（先天性因素[弓缩窄] 、 妊娠）. 流行病学 发病率约为5-30/百万 男女比例为2 :1～5 :1 近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在50～55 岁 而远侧主动脉夹层在60～70 岁 在主动脉夹层的病人中,有62 %～78 %的病人有高血压,尤其是近侧主动脉夹层,占70 % 自然预后 该病为心血管疾病中最致命的重症之一。 致死原因 1.主动脉破裂、心包填塞 主动脉夹层致死的首要原因 2. 主动脉瓣关闭不全急性左心衰 近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在 70%～90% 3. 重要脏器供血障碍 脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、 脊髓、腹腔脏器(肝、肾、肠道）、下肢） 病理分型 DeBakey分型 Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓 和降主动脉，甚至达髂动脉 Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部 Ⅲ型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端 Ⅲa型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上 Ⅲb型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉 Stanford 分型 A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何 B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉 病理分型图示 夹层动脉瘤分期 急性期——起病2周以内 慢性期——起病超过2周 夹层动脉瘤症状 急性夹层动脉瘤： （1）突发剧痛，“刀割样”，持续性，烦躁，延伸感 （2）器官血供障碍：神经系统、消化、泌尿系统 （3）心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、冠脉受累（心衰、心梗症状） （4）夹层破裂症状:猝死、心包填塞症状、胸腔积液,咯血，失血性休克等 慢性夹层动脉瘤： （1）压迫症状（声嘶、吞咽困难） （2）主动脉瓣关闭不全症状 夹层动脉瘤体征 血压与脉搏：面色苍白，血压增高，右上肢血压低于对侧，下肢血压下降（足背动脉触及不清） 心脏体征：心率快，主动脉瓣听诊区杂音，叩诊心界扩大 胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音 腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失 神经系统体征：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷 夹层动脉瘤辅助检查 心电图：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图改变。 胸片：心影增大，主动脉结扩大、主动脉增宽，左侧胸腔积液。 血液检查：血常规、尿常规、生化检查、凝血机制（D-dimer升高明显）、血气分析、血沉 夹层动脉瘤辅助检查 超声心动：对DeBakeyⅠ,Ⅱ型准确性高，明确主动脉瓣有无受累 数字减影血管造影术（DSA）：有创、准确、全面。腔内治疗必需，但有造影剂致肾功能不全及导致夹层动脉瘤破裂风险 夹层动脉瘤辅助检查 胸主动脉CTA及主动脉MRA 1.明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔的真假腔） 2.明确夹层动脉瘤破口位置 3.明确夹层动脉瘤分型 4.明确重要脏器供血是否受累及 5.明确有无心包、胸腔或腹腔积液 MRA图像 CT图像 CT图像 夹层动脉瘤鉴别诊断 急性心肌梗死：心电图特征改变，心肌酶改变 急性肺栓塞：呼吸困难、心电图改变、胸片及放射性核素扫描 主动脉夹层动脉瘤的治疗策略 治疗原则 DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层：急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗 DeBakeyⅢ型主动脉夹层： 1.急性期：采用积极的药物治疗及介入治疗 急诊手术：①有主动脉破裂征象 ② 有主动脉破裂倾向者（药物治疗不能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期内迅速增大） ③ 重要脏器供血障碍 2.慢性期：择期手术——主动脉直径不断增大，或有局限隆起 夹层动脉瘤内科治疗 监测心电、血压、卧床 止痛、镇静治疗：吗啡、杜冷丁、多瑞吉 控制血压：收缩压控制在13.3-14.7kPa（100-110mmHg）急性期以输注硝普纳为主。口服药物包括：钙离子拮抗剂、 β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。 通便、营养支持治疗，控制心功能衰竭。 急诊转运中注意事项 吸氧、持续镇痛、镇静 心电、血压监测 严格控制血压 避免剧烈颠簸 向家属交待病情，下病危通知 提前联系好