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外埠公路养护工程施工从业单位在陕从业 申请审批表 申请单位全称（盖章） 年 月 日 说 明 一、外埠公路养护工程施工从业单位在陕从业许可是指外省、自治区、直辖市已具备公路养护工程施工从业资质的单位进入陕西省进行公路养护工程施工时，对申请单位的施工技术装备、人员、业绩和信誉等方面的情况进行审查。具体由陕西省公路局根据《关于印发陕西省公路养护工程从业资质准入条件（暂行）的通知》（陕公路发〔2012〕272号、详见附件）审查确认。 二、确认申请审批程序：申请单位填写本表一式两份，白色封皮胶装，经其上级主管单位审查盖章后提交陕西省公路局审定，审核通过后发给《外埠公路养护工程施工从业单位在陕从业许可证书》。 三、申请单位需在申请审批表后随附以下资料： 1、申请单位的工商营业执照、组织机构代码证、税务登记证（或三证合一、或五证合一的营业执照）、安全生产许可证、基本账户开户许可证彩色扫描件。（如证件扫描件上有二维码，不必提交原件；如证件上无二维码，需提交原件核验。扫描件需加盖申请人公章留存，原件核验后退回） 2、公路养护工程施工从业资质证书及其批准文件的彩色扫描件。（公路养护工程施工从业资质证书请提交原件核验） 四、本申请审批表由陕西省公路局办理，核备陕西省交通运输厅。 许可证书有效期满前15日，申请人可重新提交资料，办理证书延续。 五、陕西省公路局办理部门： 市场监管处 电话：029外埠公路养护工程施工从业单位在陕从业申请审批表 申请单位名 称 申请单位基本情况 养护资质类级及编号 注册资金 法人代表姓名、联系电话 资产性质 国有 民营 股份 详细通讯地址 经办人 联系电话 上级主管单位及联系电话 无上级主管单位者，不填写 资质批准单位及联系电话 申请人上级主管单位意见及盖章（无上级主管单位者，不填写） 意见： 年 月 日 （盖章） 陕西省公路局 意见及盖章 主办处室： 年 月 日 分管领导： 年 月 日 一、从业单位基本情况 申报单位全称 上级主管部门 开户银行及账号 出资单位或人 单位设立时间 申请在陕从业资质类级 注册资金 经济性质 国有、民营、股份 统一社会信用代码、组织机构代码、工商登记码、税务登记号 如非三证合一或五证合一，请分别清楚填写 单位性质 事业、企业 单位办公 详细地址 省 县（区、市） 街（路） 号 邮政编码： 电子邮箱 办公电话 法人代表 姓名 身份证号 电话 职工人数 在册人数： 人 管理人员： 人 技术人员： 人 外聘人员： 人 建造师（路桥专业）： 人 试验检测工程师（试验员）： 人 主要技术人员 数量（个） 职称人员 路桥工程 技术人员 财务人员 其它工程 技术人员 工 人 高工及以上 工程师 高会 会计师 高工 工程师 高级工 中级工 其他 情况 注册股本构成及比例 固定资产 万元 其中：机械设备： 万元；房屋土地等不动产 万元 资产总额 负债总额 其它需要说明事项： 备注：1、和填报单位无关的栏目可以不填写,划“/”。 2、后附工商营业执照、组织机构代码证、税务登记证、安全生产许可证、基本开户许可证彩色扫描件。 二、从业单位简历及近三年来从业情况简介 从业单位简介： 近三年来从业情况简介： 备注：申请人须附 1. 申请人注册地交通运输主管部门颁发的养护资质证书复印件 2. 持有一类、二类甲级养护工程施工从业资质的申请人还须附本单位公路施工资质的彩色扫描件。 3. 近三年来从业情况简介中须如实说明近三年来公路养护工程总产值及质量安全事故情况。 三、从业单位近五年承担过的主要公路建设和养护工程施工项目 类别 工程项目名称 及路线编号 工程类别 （建设、养护大中修） 起讫桩号 及长度 施工年份/项目业主名称 质量评定 路 基 路 面 桥 梁 隧 道 交 安 其 他 备注：须附