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抗菌药物的合理使用与管理 背 景 资 料 我国销量前15位的药品中，有10种是抗菌药物 占总费用的50％以上 （国外一般在15％－30％） 至少50%的住院病人抗生素的使用不合理 国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40％死于抗生素滥用 抗菌药物 耐药性的日趋严重 抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖 住院病人抗菌药物使用现状 急诊科抗生素的使用现状 依据急诊疾病谱，应该使用抗生素的仅占1/3左右，而事实上在三甲医院急诊科处方中60%为抗生素，在二级医院急诊科中＞80% 急症发热性疾病谱 感染 41% 肿瘤 18% 风湿免疫 11.9% 其它疾病 14.4% 病因未明 14.7% 围手术期预防应用抗菌药物不合理 围手术期抗菌药物预防用药范围过广 围手术期预防应用抗菌药物时间过长 围手术期预防用抗菌药物起点高 抗菌药物选择不合理 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果而定，尤其住院病人，应在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果确定和调整给药方案。目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验，细菌培养及药敏送检率很低。 忽视特殊人群合理用药 肝、肾功能不全患者用药时，应根据患者肝、肾功能损伤程度确定可用、慎用、禁用的抗生素品种，并确定按正常剂量或降低剂量使用，这些问题被某些临床医师所忽视，如给肾功能不全患者使用万古霉素造成肾功能衰竭，使用大剂量头孢噻肟致急性肾功能衰竭，肝功能障碍患者使用异烟肼、阿奇霉素造成肝功能衰竭等。 小儿易受药物伤害，小儿用药选择更应谨慎。由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，在应用抗菌药物时应予注意。氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性应尽量避免应用，只有当临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，必要时进行TDM。 “浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案”（试行） 2004年3月 全国首家 抗菌药物临床应用指导原则 （卫生部 2004年8月） 抗菌药物 临床应用指导原则 抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用哪一类抗感染药物？（是细菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（本单位耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度） 没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析） 用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 实行抗菌药物临床应用监测的难点 抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。 外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。 医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影响因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者所期望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠纷，临床医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉的原因之一。 外科医师怀疑手术室的无菌情况。 由于我国不同地区、不同级别医疗单位的用药水平和档次有很大差异，医师队伍医疗水平参差不齐，疾病状况极其复杂，所以《抗菌药物临床应用指导原则》只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响了《抗菌药物临床应用指导原则》的推行力度。 各种形式的临床促销，影响了部分临床医师根据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。 临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良好沟通，也是制约《抗菌药物临床应用指导原则》有效推广的重要原因。 我院抗菌药物使用基本原则 严格掌握抗菌药物的适应症，限制无指征的抗菌药物使用 非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物 抗菌药物预防用药仅限一、二线药物(特殊情况报医务科审批) 抗菌药物使用实行申请制度 我院抗菌药物管理重点 ? 抗菌药物的分级使用和权限管理 ? 制定预防应用抗菌药物的原则 ? 使用抗菌药物实行申请制度 ? 门、急诊注射用抗菌药物管理制度 ? 建立临床路径（clinical pathway） ? 责任药师对处方医嘱的审核 ? 抗菌药物使用的专项调查与监管 捷克自90年实施新的抗菌药物政策 澳大利亚抗菌药物治疗指南 其它国家抗菌药物 的管理办法 我院抗菌药物分线管理原则 ◆　由药事委员会和院