【精品】魏连波 南方医科大学珠江医院中西医结合肾病中心9.ppt

1.激素使用不规范 激素剂量不足：激素可干扰蛋白质、脂肪、糖的代谢，导致向心性肥胖（青年女性不愿意接受），以及暗疮、多毛、消化道出血、免疫抑制易发感染等副反应。有的患者起始量不足，没有按标准剂量。强的松药物含量不足。 激素减量过快：临床NS经激素治疗有效后，大剂量不到8-12周，FSGS不到3-4个月，尿蛋白提前转阴后不到2周就开始减量。减量每2-3周减10%，也就是2-3周减1片强的松，有的每周减1片，直至停药。激素减量过快是NS复发原因之一，有的反复发作，成为RNS。 激素维持时间不够：对激素治疗有效的NS患者，当激素减量至小剂量和维持剂量后，应用维持剂量6-8个月，强的松总疗程1.5-2年。激素维持时间不足，是导致NS对激素敏感的患者变成RNS的原因。 2.激素使用方法不当 重度浮肿者使用口服强的松：NS重度浮肿，胃肠道也高度水肿，此时口服强的松后，胃肠道吸收利用度显著下降，达不到有效的血药浓度，影响激素的疗效。 肝功能不好的患者使用口服强的松：强的松本身无治疗作用，需在肝内加氢转化为强的松龙后，方有生物学效应。因此肝功能不好者口服强的松效果不好。 药物的相互作用：若患者合并有慢性疾病，正在使用能诱导细胞色素P450酶活性药物如利福平、苯妥英钠、亚胺培南、喹诺酮类可使激素代谢加快，血药浓度降低，药效下降。 3.合并感染 各种感染都可导致NS患者对激素不敏感，或对激素敏感的NS患者，治疗过程中出现感染而变得不敏感。糖皮质激素(GC)是通过与胞浆内中的糖皮质激素受体（GR）结合形成GC-GR复合体进入细胞核中，与糖皮质激素反应元件（GRE）结合而发挥其生物学效应。而感染产生一系列的炎症因子，包括白介素1β（IL-1β），肿瘤坏死因子α（TNF-α）等，可活化核转录因子激活蛋白和核因子Kβ，NF-Kβ能抑制GC-GR复合体与 GRE 结合，从而使激素的生物学效应降低，RNS常见的感染如呼吸道、消化道、泌尿道感染，以及隐匿感染如牙髓炎、额窦炎、骨髓炎等。 4.合并血栓 深静脉血栓是NS常见并发症，尤其是膜性肾病（MN），当血浆白蛋白≤20g/L时，易形成肾静脉血栓，影响肾脏的血液循环，即使激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低，但到达肾组织的药物有限，而导致RNS。另外，有些肾小球内微小血栓的形成，也是导致RNS的原因之一。 5.合并急性肾功能衰竭 ①NS血浆容量下降，再加上急性胃肠炎等脱水原因，导致血容量急骤下降，可出现肾前行急性肾衰竭（ARF）。②高度浮肿、肾间质水肿、肾小球率过滤降低。③大量蛋白尿，导致肾小管堵塞，甚至NS原发病加重。④合并新月体肾炎时都可发展至ARF。 6.基因突变 近年报道：HPHS1基因突变导致肾小球足细胞的Nephrin蛋白异常，HPHS2基因突变导致肾小球足细胞的Podocin蛋白异常，CD2AP基因突变导致CD2相关蛋白异常，ACTIN4基因突变导致肾小球足细胞骨架蛋白α-辅助蛋白4蛋白异常，均可导致RNS。 7.严重的病理类型 大量的临床经验的循证医学证明：严重系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、FSGS、MN、膜增生性肾炎（MPGN），往往对激素反应差，易成为RNS，虽然微小病变（MCD）对激素敏感，但易复发，也易导致RNS。 三．RNS中西医结合治疗 一般治疗 对症治疗 激素治疗 细胞毒剂和免疫抑制剂 并发症治疗 中医治疗 (一)一般治疗：休息、高热量、低盐（3g/d）、适量蛋白饮食（0.8-1g/d）、适量限水。 (二)对症治疗： 1.利尿：袢利尿剂与保钾利尿剂合用。 （1）顽固性水肿： 低分子右旋糖酐扩容后在给与速尿20-40mg静滴。 血浆白蛋白扩容后给予速尿120mg静滴。 （2）输白蛋白的问题： 严重低蛋白血症，高度水肿又少尿（＜400ml/d). 高度水肿，利尿剂无效。 高度水肿，利尿后出现头晕、血压下降、心率增快等血容量不足症状。 输完白蛋白立即输注速尿。 严重心衰慎用。 2.减少蛋白尿 大量蛋白尿→肾小球高滤过→肾小管间质损伤→肾小球硬化。 ACEI和ARB有降压以外的肾脏保护作用。 为何联合应用 ACEI：抑制缓激肽的降解，缓激肽↑，血压↓，尿蛋白↓—咳嗽。 ARB：能阻断丝氨酸蛋白酶途径→AngII，对拮抗局部AngII效果好 ACEI：洛汀新10mg/d。 ARB：代文或安博维 1-4粒/d。 但肾动脉狭窄和高钾血症禁用。 3.降脂：高脂血症≥半年要降脂治疗。 胆固醇增高：他汀类（来适可、舒降之） 甘油三酯增高：贝特类（利必菲 0.25mg Qd） (三)规范使用激素和给药途径 对激素使用不规范引起的RNS患者，要调整不合理激素治疗方案和给药途径，按照正规方案治疗。 起始量足：（成人1mg/Kg/d，儿童1.5-2.0mg/Kg/d）×8-12周