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严重烧伤病人的麻醉
烧伤病人的麻醉 临床麻醉学教研室 任占杰 根据机制分为六类: 直接接触热物表面 火焰烧伤 热蒸汽﹑高温液体烫伤 化学烧伤 闪光烧伤 电烧伤 早期救治 现场急救 终止烧伤过程,迅速使伤员脱离烧伤环境:如灭火﹑断电﹑冲洗化学烧伤物等 温水冲洗 迅速转入医院治疗 及时为创面敷上清洁和/或无菌敷料。 初步诊察 初步诊察 呼吸管理 呼吸支持 清理呼吸道,保证气道通畅,如面部﹑颈部或口底有烧伤应积极行气管插管或气管切开 吸入损伤的处理 注意COHb水平增高,spo2与实际不相符 初步诊察 循环管理 生命体征 处理方法 注意输液 烧伤面积的估计 手掌法以伤者本人的一个手掌占体表面积的1%估计。 新九分法将人体各部位定为若干个9%。 烧伤程度 临床主要体征 Ⅰ°轻度红肿热痛 Ⅱ°浅Ⅱ°剧痛,明显水肿,水泡形成 深Ⅱ°痛觉迟钝,水肿明显创面干 燥后,出现网状栓塞。 Ⅲ°感觉消失,皮革样蜡白或焦黄 炭化树皮状静脉栓塞 损伤深度 表皮烧伤 真皮浅层 真皮深层 全层皮肤 皮下组织或更深 烧伤严重程度估计,分为四级 轻度烧伤:Ⅱ°9%。 中度烧伤:Ⅱ°=10%-29%,Ⅲ°10% 重度烧伤:Ⅱ°=30%-49%,Ⅲ°10—19%; 伴休克,呼吸道烧伤,严重复合伤 特重烧伤:烧伤面积在50%以上;或Ⅲ。烧伤在20%以上,或已有严重并发症 液体治疗: 指征:成人〉15%,小儿〉10% 补液量:第一个24小时 =烧伤面积(%)×体重(Kg)×1.5+ 2000ml 晶体液价格便宜,而且较少造成肺水肿 胶体液扩容效果好,有利于维持血压,但后期部分病人可能发生肺水肿。在确定补液量时, 头8h给总量的一半;余下量后16 h补充。 初步诊察 病理生理特点 呼吸道 循环局部 气道 毛细血管渗漏 组织水肿 胸壁 四肢 循环全身 白介素 前列腺素 毛细血管通透性增加 低血容量 回心血量减少 组织低灌注 氧自由基 组胺等 利尿剂的应用。烧伤早期不宜应用利尿剂。在烧伤早期,不可因少尿或无尿使用利尿剂。少尿或无尿的原因首先考虑输液量不足(血容量不足)。 血管活性药的应用。当输液量已足而 血压仍不稳定或尿量过少时,可用血管活性药多巴胺。 泌尿 肌红蛋白释放 肾小管阻塞 肌肉受损 乙酰胆碱受体增生 心肌受损 心功能降低 临床表现:肌红蛋白尿 药代学特点 烧伤的麻醉处理 麻醉药物 麻醉药物 2.镇痛药 非镇痛药镇痛 背景疼痛(background pain) 处理 操作疼痛(procedural pain) 麻醉药物 3.肌肉松弛药 非去极化肌松药耐药;去极化肌松剂敏感性增加 维库溴铵 琥珀胆碱 美多寇林现象 麻醉药物 4.局部麻醉药 5.其它 肾上腺素 抗生素 烧伤的麻醉处理 术中管理 1气道管理:气管插管,机械通气 2.液体和内环境维持 清创术液体丢失 体温管理 3.体位影响 严重烧伤的麻醉处理 烧伤病人手术常用麻醉方法 1.氯胺酮(Ketamine)麻醉 特点:具明显镇痛作用,很适用于循环功能不全及头面部和呼吸道烧伤病人。 剂量:初量,维持用药复合用药:氯胺酮-异丙酚复合 监测:SPO2>96% 烧伤病人手术常用麻醉方法 2.丙泊酚静脉全麻 复合应用芬太尼 复合氯胺酮 烧伤病人手术常用麻醉方法 3.静吸复合麻醉:静脉麻醉药诱导插管,然后吸入安氟醚(Enflurane),异氟醚(Isoflurane)、七氟醚(Sevoflurane)或笑气(Nitrous Oxide, N2O) 4.局部麻醉:对上肢或下肢广泛烧伤,可应用臂丛阻滞。 烧伤手术的麻醉选择 1.早期清创术麻醉 一应无痛,二不加重休克 2.早期切痂术的麻醉 早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定。 Keta
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