癌痛的临床处理课件.ppt

阿片耐受患者，疼痛评分≧4 （建疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） 口服 （镇痛作用60分钟达峰） 由医护人员进行静脉推注 （镇痛作用时间15分钟达峰） 或患者自控疼痛 给药60分钟后再评估疗效 和不良反应 给药15分钟后 再评估疗效和 反应不良 计算前24小时所需药物总量， 给予总量的10%~20% 计算前24小时所需药物总量， 转化为等效的静脉 给予总量的10%~20% 口服给药60分钟后 再评估疗效和不良反应 疼痛评分 未变或增加 疼痛评分 降至4~6 疼痛评分 降至1~3 剂量增加 50%~100% 重复相同剂量 最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药 如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗 口服给药滴定 静脉给药15分钟后 再评估疗效和不良反应 疼痛评分 未变或增加 疼痛评分 降至4~6 疼痛评分 降至1~3 剂量增加 50%~100% 重复相同剂量 最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药 静脉给药滴定 滴定结束后计算过去的24小时吗啡量+原来每日使用的基础量总剂量 如果换算成硫酸吗啡缓释片就是： 每次量：总剂量除以2，12小时一次 如果换算成羟考酮缓释片就是： 每次量：总剂量除以2后再除2或1.5，12小时一次 患者 男性，因膀胱癌术后3年，后背部酸痛3月，加重1周于2014年4月21日16点入院，近3月患者一直芬太尼贴剂贴背部，近1周加量至16.8mg,入院前全腹部加盆腔CT：发现后腹膜及盆腔淋巴结转移。 入院疼痛评估：患者为阿片类药物耐受患者，患者过去24小时NRS评分最高分6分，最低分3分，目前患者疼痛NRS评分为5分，为持续性酸痛，临床考虑为伤害感受性疼痛，患者肿瘤压迫腹膜后腹腔干神经丛，考虑伴发神经病理性疼痛。 根据患者的芬太尼贴剂16.8mg换算成吗啡剂量共240mg,换成羟考酮缓释片60mg q12h,PO 入院后予以阿片类药物滴定，16点予以口服吗啡30mg 1小时后评分2分，羟考酮缓释片60mg q12h,PO 长期医嘱，22点患者出现疼痛NRS评分5分，再次予以吗啡片30mg口服，1小时后评分4分，再次予以吗啡片30mg 口服，1小时后评分1分，第二天早上8点25分再次疼痛NRS评分4分，予以30mg,1小时后疼痛评分2分，下午15点45分疼痛NRS评分4分，予以30mg,1小时后疼痛评分1分，患者在18点30分疼痛NRS评分4分，予以30mg,1小时后疼痛评分1分，为给药方便，延迟滴定到晚19点 至第二天晚上19点患者过去24小时即释吗啡量150mg加上基础量240mg共用吗啡量390mg,约羟考酮剂量100mg q12h,PO 1.突发痛（incident pain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发 事先给予短效阿片类药物 2.剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端 增加按时给药阿片剂量或频率 3.未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制 调整按时阿片类药物剂量 爆发痛 爆发痛的解救剂量为患者前24小时所使用的阿片类药物的总和的10~20%（即释吗啡） 如果爆发痛次数大于等于3次，下一个24小时，要根据爆发痛处理总量加量 爆发痛的处理剂量 吗啡日用药剂量 30-60mg 可随时停药。 长期大剂量用药者，需逐渐减量停药： 最初两天减量25%-50%，之后每2天减量25%，直到日用量减量至30-60mg。 门诊主要关心过去24小时的平均分 疼痛评分7~10，考虑增50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量10%~25% 当患者24小时爆发痛次数超过2次 阿片类药物请同时处方缓泻剂 处方第一片阿片类药物时，同时给予胃复安 如果出现呼吸抑制，通畅呼吸，辅助通气，呼吸复苏，使用纳洛酮。纳洛酮0.4mg加入9ml生理盐水，每30-60秒静注1-2ml，直到恢复自主呼吸。 来自宁波第一医院放化疗中心的全体同仁 在座的各位同道 癌痛的临床处理 病房主要观察目前NRS评分，疼痛的性质 门诊主要关心过去24小时的平均分 阿片类药物耐受患者:美国FDA规定：已经按时服用阿片类药物至少1周以上，且每日总量至少口服吗啡60mg,羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg，羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛，其剂量至少为25 ug/h。 阿片类药物未耐受患者：不能满足以上持续止痛时间及剂量要求的。 指征：未满意控制的中重度癌痛