医学7年制-外科营养-2012-10-8PPT.ppt

第九章 外科营养 历史回顾 1967年Dudrick和Wilmore通过小狗的实验证实，经腔静脉输高热量与氮源可促进动物生长发育，并在小儿外科病人中应用成功 外科营养：由于外科医师是临床营养支持的先驱，故称为--- 临床营养 包括肠外营养（PN）与肠内营养（EN），是指由肠外或肠内补充病人需要的营养，氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等，均系中小分子营养素组成 现代营养支持不再是单纯共给营养的疗法、而是治疗疾病的措施之一，如：肠外楼、炎性肠道疾病等 第一节外科病人的代谢变化 （一）饥饿时的代谢变化 机体对代谢进行调整,不太重要的逐步减缓或停止、仅维持与生命关联的代谢 1、饥饿过程中，体内的代谢变化都是神经-内分泌系统的调解下进行 2、长期饥饿时，脂肪进一步动员，经肝代谢产生大量酮体，血中酮体升高，大脑等组织逐渐适应以酮体作为能源，减少了糖的需要量，从而减少了肌蛋白的分解 3、肌释放的氨基酸减少，乳酸和丙酮酸成为肝中糖原异生的主要原料 4、肌蛋白分解减少，尿素氮排出减少 5、肌释放的谷氨酰胺主要被肾摄取，通过糖异生合成葡萄糖，而脱下的氮以氨的形式随尿排出，以改善酮症引起酸中毒 第一节外科病人的代谢变化 （二）手术创伤对机体代谢的影响 1、机体处于应激状态，体内促分解代谢激素分泌增多，如：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等，而胰岛素的分泌减少或正常，致糖原分解和糖异生均增加，出现高血糖 2、由于血液循环中儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾清除增加等多种因素，致体内出现胰岛素抵抗现象，葡萄糖的利用障碍 3、体内分解激素增加致机体蛋白质分解加剧，骨骼肌等组织释放出氨基酸，其中支链氨基酸（BCAA）是肝外氧化供能的氨基酸 第一节外科病人的代谢变化 （二）手术创伤对机体代谢的影响 4、创伤应激时机体大量消耗BCAA，导致血中BCAA减少，尿中尿素氮的排出量明显增加，出现负氮平衡。由于这种分解代谢难以被外源性营养所纠正，故称为自身相食现象 5、1987年Cerra等提出代谢支持的概念 目的：保护各种代谢的通路，不致因营养供给而加重机体器官和功能的损伤 第二节营养状态的评定与监测 （一）临床指标 1、身高与体重 身高可用以估算营养需求量；体重可以直接评定营养状态 2、机体脂肪储存 脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可通过测量肱三头肌皮肤褶折厚度来计算 测量方法：略 正常参考值：男性8.3mm;女性15.3mm 重度营养不良：较正常减少35%-40% 中度营养不良：较正常减少25%-34% 轻度营养不良：较正常减少24% 第二节营养状态的评定与监测 （二）实验室检测 1、内脏蛋白质状况：主要的营养监测指标之一，半衰期短的蛋白质，能在营养支持的短期内发生改变，而半衰期长的蛋白质代表体内较恒定的蛋白质情况。 清蛋白 转铁蛋白 纤维连接蛋白 前白蛋白：半衰期短、特异性高的特点，与病人的营养 状态及预后明显相关，可以作为判断病人营 养状态的可靠指标 第二节营养状态的评定与监测 （二）实验室检测 2、免疫功能测定 周围血液总淋巴细胞计数：营养不良时下降 延迟型皮肤过敏试验：结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念株菌提取液、和植物血细胞凝集素等作为抗原注入皮内进行试验。五种抗原全无反应或部分反应时，提示有营养不良所致免疫功能低下。影响因素较多、特异性较差 第二节营养状态的评定与监测 （二）实验室检测 3、氮平衡测定：监测营养支持效果的有效方法，可动态反映蛋白质和能量平衡，也可用于了解机体代谢的情况 正常口服饮食情况下，氮排出量=尿中尿素氮+4.0g（4.0g=皮肤丢失0.5g+粪便丢失1.0~1.5g+尿中为测定的蛋白分解终产物2.0g） 凯氏定氮的方法测定,氮平衡=氮摄入量[静脉输入氮量或口服蛋白质（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4.0g）；食物中的蛋白质每6.25g含1.0g氮，在营养支持的病人，粪便中氮量仅0.5g 第二节营养状态的评定