外科护理学-烧伤（burn).ppt

定义 烧伤(burn)是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。 因电、化学物质所致的损伤具有不同的特点，所以单纯意义上的烧伤多指因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属等物体所致的组织损伤。 烧伤病因 分类和面积估计（1）深度分类 三度四分法 吸入性烧伤： 1、头面、颈、口鼻周围常有深度烧伤 2、鼻毛烧伤、口鼻黑色分泌物 3、呼吸道刺激症状：声音嘶哑、呼吸困难、肺部哮鸣音，咳出炭末样痰。 新进展：四度五分法：严重III度烧伤涉及肌肉、骨骼、脏器定义为IV度烧伤（了解内容） 分类和面积估计（2）面积估计 烧伤面积的计算： 人体表→100％ 我们以烧伤区占人体面积的几％来表示 计算方法： 1、手掌估计法 2、中国九分法 即将人体的体表面积分成11个9%和1个1%。成人面积可按以下口诀记忆：3、3、3；5、6、7；13、13、1；5、21、13、7。分别代表：头颅-面颅-颈部；双手-双前臂-双上臂；躯干前-躯干后-外阴；双臀-双大腿-双小腿-双足。 小儿12岁以下，每减一岁，头面颈加1%，双下肢减1%。 女性 双臀和双足分别为6%。 分类和面积估计（3）烧伤程度分类 主要依据烧伤面积、深度，结合有无吸入性损伤及合并症分轻重。 轻度： S Ⅱ°≤9％ 中度： 10％ ≤ S Ⅱ°≤29％/S Ⅲ° ≤ 9％ 重度： 30 ％ ≤S总 ≤ 49％ /10％ ≤ S Ⅲ° ≤ 19％ /S不足＋合并症。 特重度： 50％S总/20％ ≤ S Ⅲ° /已有严重并发症 病理生理（1）急性渗出期 体液渗出可在伤后数分钟内开始，2-3小时最快，8小时达到高峰，12-36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。48小时内最大的危险：低血容量休克。 体液的规律是补液的依据。 病理生理（2）急性感染期 皮肤防御功能丧失。 创面坏死组织、渗出液→培养基。 深度烧伤血栓形成，局部缺血代谢障碍。 机体抵抗力下降。 休克期的同时即可发生局部和全身的感染 面积越大、深度越深、程度越严重，感染也越重，可以持续到创面愈合。 烧伤创面脓毒症：严重烧伤病人，若创面处理不当、或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，痂下组织的菌量可达10^5/g,甚至更多，创面表面晦暗，污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症 病理生理（3）修复期 （见深度分类） 深度烧伤的纤维化修复不可避免，形成瘢痕或挛缩。 临床表现 常见部位：头面颈、手、四肢等暴露部位 症状：疼痛、大面积烧伤可致休克、发热 体征（1）面积；（2）不同深度的指征 处理原则（1）现场急救 去除致伤因素、抢救危及生命的损伤（大出血、窒息、开放性气胸、中毒）如心跳呼吸停止，行心肺复苏。（外科急救） 保持呼吸道通畅，当合并有呼吸道烧伤→吸氧＋气管切开 创面处理（1）冷疗0.5-1小时；（2）清洁包扎；（3）防止受压；（4）避免有色外用药。 处理原则（2）防治休克 补液量＝烧伤失液量＋基础需水量 晶体液首选平衡盐、林格液，可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，并适当补充碳酸氢钠溶液。 胶体液 首选同型血浆 补液总量、种类和速度 处理原则（3）创面处理 目的：保护创面，减轻损害和疼痛；预防感染 浅度创面（1）包扎：厚3-5cm 超过边缘5cm，水疱抽出或保留。（2）暴露或半暴露：不便包扎部位。 深度：切痂（达深筋膜）、削痂（健康组织平面）、植皮。 处理原则（4）防治感染 常见：绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色葡萄球菌。 无菌、暴露创面、消毒剂 抗生素、根据细菌培养和药敏调节 破伤风抗毒素 营养支持治疗。 护理评估（1）术前评估 1、一般情况、外伤史、既往史 2、身体状况： （1）烧伤局部 （2）全身：吸入损伤？血容量不足？感染？其他并发症？ 3、辅助检查：红细胞比容（是否浓缩），电解质，白蛋白，尿比重，血气分析等。 4、心理和社会支持 护理评估（2）术后评估 注意感染、应激性溃疡等 常见护理诊断/问题（问题—目标---评价内容的一致性） 1、窒息危险：吸入性损伤、颈部烧伤致窒息 2、体液不足 3、皮肤完整性受损 4、自我形象紊乱 5、营养失调 6、潜在并发症：感染、应激性溃疡。 护理目标 1、呼吸平稳，无气急，发绀 2、血容量回复，生命体征稳定，尿量正常 3、创面有效处理 4、自我认同、情绪稳定 5、营养状况改善，体重稳定 6、无并发症或及时处理 护理措施（1）维持有效呼吸 保持呼吸道通畅 （1）翻身拍背、改变体位，促进排痰。 （2）鼓励深呼吸，咳嗽、咳痰。 （3）需要时吸痰。 （4）呼吸困难、频率加