慢性心力衰竭的诊断及治疗指南PPT.ppt

药物治疗 　心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB) 和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。 药物治疗—利尿剂（Ⅰ类，A级) 心衰时利尿剂应用要点 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（Ⅰ类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。 利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 b 受体阻滞剂需数周或数月。 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级）。 襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）。 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。 长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（Ⅰ类，B级）。 在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（Ⅰ类，C级）。 出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h),2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～250 ug/min() （Ⅰ类，A级) 药物治疗--血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。 药物治疗--血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 禁忌证和须慎用ACEI的情况 （1)对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女,绝对禁用。 ?（2)以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐显著升高 [＞265.2 μmol/L(3mg/dl)]；?高钾血症（＞5.5 mmol/L）；?有症状性低血压（收缩压＜90 mmHg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。…左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病 药物治疗--血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留者亦可单独应用。，一般不需补充钾盐。 ACEI一般与β受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。 ?5．与阿司匹林合用无相互不良作用，对CHD患者利大于弊。 药物治疗--血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔1～2周剂量倍增一次。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期应用。起始治疗1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，心以后定期复查。如查肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30-50%，为异常反应，ACEI应减量或停药。应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。③用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾＞5.5 mmol/L，应停用ACEI。 药物治疗--β受体阻滞剂? (Ⅰ类， A级)  β受体阻滞剂在心衰的应用要点 所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者(LVEF＜40%)，均必需应用β受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA Ⅳ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 药物治疗--β受体阻滞剂? (Ⅰ类， A级)