抗乙肝病毒核苷类药物PPT.pptVIP

1 抗乙肝病毒核苷类药物 转换治疗探索 2 优选还是首选？ EASL 的意见 APASL与EASL的分歧 无论是LAM/LdT治疗24周时的部分应答，还是ADV治疗48周时的部分应答，EASL 2012指南推荐的A1级方案均为换用更强效的无交叉耐药位点的药物（ETV或TDF） EASL. J Hepatol (2012), /10.1016/j.jhep.2012.02.010. APASL: For primary treatment failure (mo 3) or suboptimal response (mo 6), stop and switch to a more potent Nuc or add-on a Nuc without cross resistance if LAM, LdT or ADV was used (IIIA) 5 初治选择了高耐药或低效核苷类药物 LAM是第一个上市的抗乙肝病毒核苷类药物，迄今仍然有大量慢性乙型肝炎患者使用着LAM，中国仍然有大量患者继续初始使用LAM，而欧美和日本肝病学会指南均把LAM和ADV确定为非一线药物。 中国现状与发达国家有同亦有别： 相同： 在没有抑制病毒更强、耐药率更低的药物时使用拉米夫定 区别： 地区发展不平衡，经济条件决定了必须继续首选拉米夫定 患者不知晓，医生主导下单用LAM或ADV 很多地区初始联合使用LAM和ADV 7 24周HBV DNA3log，2年耐药率依然较高 Lai CL, et al. 57th Annual Meeting of AASLD， 2006; Abstract 91. 8 早期应答不佳后续耐药危险很高 Yun-Fan Liao:Antiviral Therapy.2009;14:13-22 9 Yun Fan Liaw Review Antiviral Therapy.2009 “研究表明，核苷类药物治疗早期应答不佳者，存在潜在的耐药危险，需要在治疗过程中调整治疗方案，这对那些由于经济因素初治患者广泛选择拉米夫定的国家（或地区）来说尤其应如此。” 应答不佳者应在治疗中调整治疗方案 Yun-Fan Liao:Antiviral Therapy.2009;14:13-22 耐药可抵消抗病毒治疗的长期获益 10 13% 0 6 12 18 24 30 36 月 疾病进展发生率(%) 安慰剂(n=215) YMDD变异 (n=209)49% 野生株(n=221) 11 耐药负担不仅仅是经济负担 治疗相关的交通、误工、误餐等其他费用 多次或反复出现病毒学或生化学反弹，可导致疾病进展 耐药患者产生的心理负担增加，超过病情长期稳定者 除直接经济成本 以外的经济负担 疾病进展 心理负担 48. 缪晓辉 中国实用内科杂志 2011, 31(6):424-426 缪晓辉 中国实用内科杂志 2011, 31(6):424-426 12 各种核苷类药物可以互换吗？ 低耐药和高耐药核苷类药物互换？ 核苷类和核苷酸类互换？ Or，随意互换？ 13 ETV治疗有效者转换为LAM？ James Fungus,et al: Hepatology. 2011;53:1148-1153 14 James Fungus,et al: Hepatology. 2011;53:1148-1153 转换治疗后4、12、24、48、72、96周分别检测HBV DNA和生化指标 参数 ETV n=25 LAM n=25 年龄 49(23-56) 50(22-62) 性别(男性%) 20(80%) 16(64%) 肝硬化 3(12%) 1(4%) HBeAg+ 5(20%) 4(16%) SB（umol/L） 9(2-46) 10(7-16) ALT(U/L) 27(12-45) 22(13-38) Alb(g/L) 45(40-48) 46(42-49) PLT(109/L) 187(101-466) 193(54-256) HBV DNA (cps/ml) 60 60 ETV 疗程 11(6-24) 13(6-25) 15 结果出乎意料 James Fungus,et al: Hepatology. 2011;53:1148-1153 ETV-ETV组在所有观察时间段维持疗效，未发生耐药变异 ETV-LAM组在12-96周之间，有6例（6/25,34%）发生了病毒反弹，HBV DNA水平大于最低检测限 ETV-LAM组发生病毒反弹的6例中,有3例检出耐LAM突变位点，2例为M204I