持续植物状态长程营养疗法PPT.pptxVIP

持续植物状态患者的长程营养支持 1例缺血缺氧性脑病继发持续植物状态病例 北大医疗康复医院 北大医疗，致力于持续成为中国医疗体制改革和社会资本办医的领跑者 PKU HealthCare , commits to Lead Chinas Healthcare Reform and Non-government Funding Healthcare. 北大医疗康复医院管理有限公司PKUCARE REHABILITATION HOSPITAL MANAGEMENT CO., LTD.病史汇报患者张某 男性41岁主诉：心肺复苏后持续植物状态6月。现病史：2016-4-13：患者清晨长跑6公里后发生心跳、呼吸骤停，双侧瞳孔散大，复苏20余分钟，恢复窦性心律，21日脱离呼吸机，2周后自动睁眼，4周后有不自主动作，但始终意识障碍。2016-7-11:在北京某医院行“颈髓电刺激埋植术”，术后患者仍意识障碍。2016-10-10:转我院进一步康复治疗。一般资料身高：165cm体重：病前65kg，入院55Kg上臂围及三头肌皮褶厚度：病前不清 入院23cm、1.3cm；BMI（体重/身高2） ：病前 23.5，入院19.9既往史：体重最高85公斤，BMI指数31.2，坚持减肥18个月，病前半年体重减至65Kg。高血压、高脂血症病史。气管插管，肌张力增高，肌阵挛，鼻饲营养6月鼻饲饮食6月3植物状态，自主睁眼，有昼夜节律。去皮层状态，四肢肌张力增高，肌阵挛。2生命体征平稳：T 36.7℃，P 78次／分，R 18次／分（气管切开），BP 120/70 mmHg。1入院时情况血生化指标血生化指标血红蛋白血生化指标1天3月入院时胆固醇(mmol/L)5.025.15.53甘油三酯(mmol/L)1.191.010.79血生化指标入院后完善血常规、粪常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、凝血、维生素B12、叶酸、血清铁、铁蛋白等生化检查均未见异常。发病以来营养供给危重病人初期：20~25Kcal/kg.d合成代谢恢复期：25~30kcal/kg.d病程长，感染创伤者：30~35kcal/kg.d （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）营养供给（Kcal）发病1月发病2月3月4月5月入院时能全力kcal18001200800800800400自制营养粥2001015145080013001435实际热卡200020152050160021001835目标热卡195021001925192519251925体重(Kg)656055555555热卡（kg/d）303535353535患者存在问题患者病程长，能量供应无明显缺少，但BMI下降（病前 23.5，入院19.9），原因？鼻饲改为经皮内镜下胃造口（PEG）或空肠灶口（PEJ）的选择及时机。肠内营养支持流程图评估营养状态评估及风险筛查营养途径及开始时间制定营养处方能量计算及底物供给调整营养配方输注管道输注方式监测实施执行营养风险筛查（NRS-2002）＋＋疾病状态营养状态年龄1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化 COPD 糖尿病 一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）2分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）3分：颅脑损伤；骨髓移植；APACHE 2＞10分；机械通气支持患者（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮丢失）0分：正常营养需要量1分：3个月内体重减轻5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少25%~50%2分：一般情况差， 2个月内体重减轻5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%~75%3分：BMI18.5，且一般情况差；或1个月内体重减轻5%（或3个月体重减轻15％)，或最近1周进食量（与需要量相比）减少75％～100％0分：正常营养状态1分：年龄≥70岁0分：年龄＜70岁≥3分 ，营养风险， 实施营养支持＜3分，每周评估途径及时机1.评估：患者是否存在营养风险 疾病状态+营养状态+年龄=3+1+0=42.途径及时机： 短期首选鼻胃管 不耐受或有返流和误吸高风险选择鼻肠管 长期（大于4周），选择胃肠造口。（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011）（神经外科重症管理专家共识，2013）能量供给量3：能量：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则[(20～25)kcal/kg·d]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加[(30～35)kcal/kg·d] （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006） 入院后营养方案时间：长期。营养途径：PEG(PEJ)。该患者病前有胃食管返流史，未正规诊治。能量计算及底物供给： 1.能量计算：病