推进病历书写内容、格式的规范化PPT.ppt

病案的出现，病历书写的相关技术出现，病案管理技术的出现和进步，是随着人类学的发展，社会学的发展，医学科学的发展，信息学的发展而从无到有，从小到大，从单一到全面，逐步成长为一个边缘学科，为临床医疗服务。 因此，优秀的病案生成，就是临床医师、护士及有关技术人员不可回避的日常工作，书写病历就必须承担质量义务，不论什么情况，都应以不降低病历质量放在第一位。整份病历都可以清晰的表达出本次诊疗的主要疾病的发生、发展过程，医师的诊疗依据和要点，循证医学的过程，鉴别诊断充足的理由，治疗的效果。 病历中诊疗所需信息不得缺乏，不得中断，不得出现信息传递不完整，信息传递梗阻，甚至信息错误，信息不正确，出现不可挽回和替代的错误。 举例1：主诉、现病史不完整 主诉为心前区不适两日，现病史描述三年前该患者为冠心病，但与冠心病有关的症状未完全描述完整，应在现病史中突出描述两日中的不适情况，冠心病史可通过既往史表达。 举例2：专科查体不完整 急性阑尾炎无右下腹麦氏点压痛的描述，急性胆囊炎无墨菲氏征描述，前列腺肥大未做“冠状沟”的描述，肛门检查不记录体位，肺部检查只做一侧描述，脑血管病神经系统检查记录不全。 举例3：手术记录不完整 对病灶的大小、位置、病变程度与周围组织关系描述不全，对规定的纱布、器械无描述，出血情况遗漏，标本去向无记录，手术记录为非术语。 推进病历书写内容、格式的规范化进程首都医科大学附属北京朝阳医院北京市病案质量控制和改进中心 胡燕生 推进我国的病历书写内容、格式规范化进程，是医疗机构执业中的一件大事，符合社会发展的趋势，是全体临床医师们最希望看到的事实。是为我国真正实现电子病案在临床上应用而做的最基础性的工作之一，时机成熟时将有可能在全国范围内逐渐做到病历书写格式、内容的统一。 目前存在的系统有： 首都医科大学系统的格式、内容。本系统又因许多原因而再派生出的格式、内容。 北京大学医学部系统。 医科院系统，如：北京协和医院。 卫生部系统，如：中日友好医院。 各系统的病案都有自己的优点和特色，持续了很长时间。 不论哪个系统的病历书写内容和格式，随着临床医学的发展，诊疗手段的多样化，网络技术辅助临床工作，无论是现在的纸质载体还是将来电子病案的出现，都必须有一个标准化的内容和格式的统一，以达到相互间共享医疗信息。 一、病历书写的内容必须满足我国现行的法律、法规要求。 病历记录中必须表达和描述出法律、法规赋予患者法律权力的享有，如：生命权、人身权、健康权、平等医疗权、疾病认知权、知情同意权，服务选择权、名誉权、隐私保护权。 上述患者法律规定应享有的权利，是通过相关的、有特定内容的、有一定格式的，印制规范的、针对不同情况而制定告知同意书来履行的。同时，这些告知同意书的签订表示出医务人员已经履行了法定的告知义务，共同完成了法律规定双方所承担的责任。 病历书写的内容，在患者的诊疗过程中，在不同的阶段都必须明确的表达出法律的规定，如：疾病诊断，应告知疾病的性质，疾病的预后，疾病诊疗中需要用什么方式做相关的检查，治疗、检查中的风险，治疗中可能出现的并发症、危险程度，可能发生医疗费用的额度、自费药品、耗材的应用等等，都必须在病历中描述清楚，作为证据保存在病历中。 近年来，全国许多案例中都可以看到，被判输的医疗机构，有多数是因为病历中未反映出在诊疗过程中院方履行了法律义务，最多的是“未告知”或“告知不足”，事实上这是医疗机构的医务人员未遵守法律、法规去书写病历，致使病历内容未达到法律、法规的要求。 举例1 上腹痛原因待查，心肌梗死不除外。患者骑车自行离院，离院20分钟后，患者于骑行中突然摔倒，送至医院，抢救无效，死亡。此例家属诉无告知及告知不全。鉴定中发现病历中记载不全，无告知的描述，无对患者出现某些症状马上就医的警示，医师对这种“心梗”表现的阶段认识不足，关键性的内容未在病历中记录，除临床经验外，病历记录是突出的缺陷。 举例2 产科，剖宫产未做，自然分娩，因“胎儿宫内窘迫”，产后成“缺氧性脑病”，长期滞留于医院中，最后因“未充分履行告知义务”，而被判赔偿。病历中未表述出，如果不采取手术干预，可能出现胎儿不良后果的记录。明显的侵犯了产妇及其家属的知情权。 举例3 病人本人知情权被忽视。（乳癌手术，家属签字）患者为乳腺癌，手术干预是目前首选的治疗手段，中国人传统的观念及对疾病认识程度的局限，在手术前由患者配偶（老伴）代为签字，做了乳腺癌根治术。术后患者本人依法保护自己的权力，对手术前医师不告知而由家属代签并同意手术提出质疑。此例中，家属和医师均忽略了患者本人对疾病和手术所享有的权力。 举例4 患者本人知情权被忽视（乳腺手术，由局麻更变为